Déclaration de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, sur l'organisation des soins chirurgicaux, la formation et l'exercice de la pratique chirurgicale, Paris le 13 septembre 2005. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclaration de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, sur l'organisation des soins chirurgicaux, la formation et l'exercice de la pratique chirurgicale, Paris le 13 septembre 2005.

Personnalité, fonction : BERTRAND Xavier.

FRANCE. Ministre de la santé et des solidarités

Circonstances : Présentation de deux rapports remis par l'Académie de chirurgie et le Conseil national de la chirurgie à Paris le 13 septembre 2005

ti : Messieurs les Présidents,
Mesdames et Messieurs,


J'avais à coeur d'être parmi vous ce matin pour recevoir les conclusions des deux rapports des Académies nationales de médecine et de chirurgie et du Conseil national de la chirurgie. Je tiens à remercier le Président de l'Académie de médecine, qui nous accueille aujourd'hui, ainsi que les auteurs des 2 rapports, le Président de l'Académie de chirurgie, le Professeur Chatelain et le Président du CNC, le Professeur Jacques Domergue.

Le fait que ces deux rapports paraissent en même temps n'est pas une coïncidence. Cela témoigne à la fois de l'inquiétude de la profession quant à son évolution et de l'envie qui l'anime de faire évoluer les choses. C'est à mes yeux un signe de vitalité.

Je me réjouis de voir que leurs conclusions sont extrêmement proches. Un message clair est adressé aux pouvoirs publics de la part des professionnels : il y a un impératif, celui de l'action. Un an après les deux accords sur la chirurgie conclus avec la profession, je suis venu renouveler devant vous l'engagement de l'Etat afin de faire évoluer l'exercice de la chirurgie.

Permettez-moi au préalable de revenir sur les accords d'août et septembre 2004, auxquels j'avais déjà apporté une grande attention dans mes fonctions précédentes. J'ai une exigence : le suivi du résultat et une obligation : le respect des accords conclus. Lorsqu'on signe un accord, on le respecte sur la forme et sur le fond. Des avancées ont été obtenues à la suite de ces accords, mais elles sont encore insuffisantes :

- s'agissant de la CCAM, la nomenclature reste complexe, elle n'est pas complète et il faudra encore y travailler. Mais c'est un système évolutif par nature ; les outils de sa révision permanente sont en place, notamment à travers le rôle joué par la Commission de hiérarchisation.

- sur le point 9 et le secteur optionnel, j'ai à plusieurs reprises exprimé ma position et mon souhait devant les instances du CNC : la création d'un secteur optionnel attractif, vraiment attractif, pour les chirurgiens du secteur 1 et du secteur 2, prévoyant une part prépondérante d'activité à tarif opposable. L'avenir de la chirurgie est en jeu : si nous ne suivons pas cette voie, tous les jeunes choisiront le secteur 2 et il n'y aura plus de tarifs opposables. J'ai d'ailleurs écrit plusieurs courriers au Président et au Directeur général de la CNAM en ce sens.

Je voulais évoquer un dernier point : la permanence de soins. Hélas, un an après l'accord, tous les contrats ne sont pas encore conclus. Il faut en finir avec cette situation qui perdure. Ces retards sont incompréhensibles autant qu'inacceptables. Je vous confirme que les gardes effectuées seront payées rétroactivement, conformément aux accords. Dans les endroits où l'accord n'a pas été possible, je donnerai dès cette semaine instruction aux ARH de définir, à partir d'une analyse des besoins de la population et de l'activité dans les territoires de santé concernés, les fronts de garde qui sont utiles dans les services d'urgence des cliniques. Cet avis servira de fondement aux contrats signés avec les professionnels concernés. Dans ce domaine, une complémentarité et une collaboration étroite entre secteur public et secteur privé s'imposent, comme c'est déjà le cas sur le terrain. Je veux que non seulement l'ensemble des contrats soit signé début novembre, mais que les fonds prévus soient versés aux chirurgiens qui assurent les astreintes. Le respect intégral de ces accords est le préalable au retour de la confiance.

Je souhaite en venir maintenant aux conclusions de vos deux rapports et tracer les principales pistes de réflexion pour l'avenir de votre discipline. Celles-ci concernent trois aspects : l'organisation des soins, la formation et l'exercice de la pratique.

I Je veux rappeler qu'il est nécessaire de proposer une offre chirurgicale recomposée

1.1. Nul ne peut rester indifférent au début du rapport : la qualité des soins de chirurgie est aujourd'hui menacée. L'Académie de chirurgie et le Conseil national de la Chirurgie se sont d'abord intéressés à la réorganisation de l'offre de soins en chirurgie. Les recommandations qu'ils proposent sont en pleine cohérence avec les principes des Schémas régionaux d'organisation sanitaire de 3ème génération (SROS III) qui seront opérationnels à la fin mars 2006. Définis dans l'ordonnance du 4 septembre 2003, leurs objectifs reposent sur trois piliers : l'accessibilité, la sécurité des patients et la qualité des soins. Les SROS III dresseront un inventaire précis de la situation.

- Un constat s'impose, largement partagé. En matière de chirurgie, la qualité des soins est fortement liée à la pratique : plus le chirurgien et l'équipe qui l'entoure ont une activité soutenue, meilleure est la qualité des soins pour les patients. Pour un bloc opératoire, le CNC et les SROS III préconisent un seuil d'activité minimal de 2 000 interventions par an, ce qui correspond à un bassin de population d'environ 50 000 habitants. Différents rapports [FHF, DHOS] mentionnent par ailleurs. 150 établissements dont l'activité de chirurgie est insuffisante. Je veux le dire clairement, il n'est pas question de fermer ces 150 établissements dans notre pays.

- Certes, une recomposition de l'offre de soins chirurgicale est nécessaire. Elle est engagée depuis plusieurs années, notamment sous l'impulsion des agences régionales de l'hospitalisation. Elle doit se poursuivre. L'accessibilité ne signifie pas que chacun de nos concitoyens doit disposer, près de son domicile, de services de haute technicité, mais que le recours à ces services doit se faire de façon organisée, en garantissant la sécurité des patients. Sur ce sujet, les esprits sont en train d'évoluer et cette exigence de sécurité s'impose à tous. Si un service de chirurgie présente des risques à court ou moyen terme parce que les équipements ne sont pas de qualité suffisante, parce que les chirurgiens ne sont pas assez nombreux, alors oui, il vaut mieux se faire opérer à 30 ou 40 kilomètres de là, quitte à consulter sur place, quitte à retourner dans son hôpital le plus tôt possible après l'opération.

- Toutefois, cette recomposition doit obéir à un certain nombre de conditions et d'exigences. Le regroupement des activités opératoires n'est pas synonyme de fermeture de la chirurgie, mais implique une réorganisation de cette dernière, par exemple la mise en place de consultations avancées et l'organisation du retour précoce des patients opérés dans des structures proches de leur lieu de vie. Restructurer l'offre chirurgicale est un travail qui exige beaucoup de pédagogie et d'explication, notamment à l'attention des populations concernées.

- Je veux être clair. Il n'est pas question d'établir un ratio démographique et économique pour savoir si une activité chirurgicale doit être maintenue. Nous n'avons pas fait le choix de la maîtrise comptable ; nous ne choisirons pas des critères économiques ou purement démographiques pour décider de l'avenir de l'offre de soins. La priorité reste et restera la sécurité des patients et la qualité des soins. Nous avons tous cette responsabilité. Il s'agit donc de faire du sur-mesure, d'observer la situation établissement par établissement, bloc par bloc. Je ne souhaite ni un immobilisme dangereux pour la pratique et les patients, ni des effets d'annonce profondément déstabilisants.

1.2. Ces opérations de recomposition doivent ainsi permettre de préserver certaines activités de proximité. Je pense aux consultations avancées de chirurgie qui doivent être organisées dans les centres hospitaliers de taille réduite ou dans les hôpitaux locaux, qui ne disposent plus en d'une activité opératoire propre.

Il reste, dans bien des cas, indispensable de maintenir des services de chirurgie et des plateaux techniques pour des raisons d'accessibilité géographique. Si ce choix est fait, il exige une coopération plus étroite entre les centres hospitaliers du territoire concerné, qui puisse se traduire par le transfert des malades lourds vers un centre plus adapté. Il exige également une coordination plus étroite entre les équipes et une adaptation de la T2A.

1.3. Réorganiser le maillage territorial en matière d'offre de soins doit être une priorité ; permettre la gradation des soins doit être une exigence. L'accès de la population à l'ensemble des activités de soins est aujourd'hui facilité par l'amélioration des réseaux de transports ; il le sera également par le développement de techniques comme la télé médecine. La recomposition de l'offre de soins a été menée avec succès dans le domaine de l'obstétrique. Le réseau des maternités d'une région est organisé sur une échelle de 3 niveaux. Si le modèle de l'obstétrique n'est pas directement transposable, il peut être néanmoins une source d'inspiration pour la réorganisation de l'offre de chirurgie.

1.4. Je sais que la démographie médicale préoccupe votre profession. Certains évoquent une désaffection chirurgicale, d'autres une crise profonde des vocations. Nous ne pouvons nous résoudre à cette situation, qui met en péril la transmission des savoirs et l'excellence de la discipline. J'ai pu constater que le CNC et l'académie de médecine partagent avec moi le souci de redonner de l'attractivité à la discipline. L'augmentation significative du nombre de postes mis au choix en chirurgie doit être pérennisée en 2006. La constitution d'équipes pluridisciplinaires, disposant de plateaux techniques performants dont l'activité est variée et soutenue, est une piste qui doit permettre aux chirurgiens de concilier qualité de vie professionnelle et qualité de vie personnelle.

Dans cet objectif, l'ordonnance " Gouvernance ", parue en mai dernier, doit favoriser l'organisation interne et le bon fonctionnement des blocs opératoires. Le bloc est un outil collectif, associant plusieurs disciplines, au service d'un patient. Il n'y a donc pas d'hégémonie d'une discipline sur les autres : toutes concourent à la prise en charge la plus adaptée des malades. C'est pourquoi je suis très favorable à la mise en place d'un " coordonnateur de bloc ", véritable pivot permettant d'améliorer le fonctionnement de votre exercice. A la manière d'un aiguilleur du ciel organisant la rotation des avions sur un aéroport, celui-ci permettra un exercice plus fluide, plus serein et donc plus sûr de l'intervention chirurgicale.

1.5. Je souhaitais également aborder devant vous la question de la délégation de tâches. Je sais que ce sujet n'est pas forcément consensuel dans le corps médical. Mais il s'agit pour moi d'un chantier fondamental dans le domaine de l'exercice des professions de santé.

Je veux d'emblée écarter tout malentendu. L'objet premier de la délégation de tâches n'est pas de régler le problème de démographie des professions de santé. Elle s'inscrit d'abord dans l'évolution logique des spécialités et des professions du domaine de la santé. Dans la mesure où l'évolution technique a permis une simplification des gestes et où le métier s'exerce de plus en plus en équipes, c'est un sujet qu'il n'est pas possible d'éluder. Comme le métier médical s'enrichit, il est logique que le métier des professions de santé dites auxiliaires du médecin s'enrichissent parallèlement.

Sous la responsabilité du Professeur Berland, une réflexion a été conduite sur ce sujet. Une première vague d'expérimentation est aujourd'hui en cours. Je proposerai bientôt une seconde vague. Dans ce domaine, c'est la pratique qui doit nous apporter des réponses concrètes : chaque spécialité doit définir les modalités de la délégation de tâches. Je souhaite que la chirurgie soit à la pointe de cette évolution, en proposant des expérimentations, mais aussi en participant avec les infirmières spécialisées à une concertation sur l'évolution de leurs compétences.


II La formation des futurs chirurgiens détermine l'attractivité de la profession

Le sujet de la formation est central car de sa qualité dépend la qualité de l'exercice des futurs professionnels. Je sais qu'un travail important a été mené par la discipline en relation avec la conférence des doyens . Je me félicite de voir qu'un certain nombre d'idées anciennes ont été abandonnées afin de rénover la maquette de formation des internes. Une formation à la chirurgie moderne, c'est une formation souple et flexible, une formation qui puisse s'adapter aux innovations de plus en plus nombreuses. Je pense notamment à la robotique chirurgicale, aux thérapeutiques nouvelles.

A coté de la formation théorique assurée par l'enseignement académique, votre métier se double d'un apprentissage des gestes. Or la demande légitime des patients se fonde sur le désir de sécurité et sur la confiance placée dans votre profession. Il ne faut pas décevoir cette attente et faire preuve d'innovation dans ce domaine.

Pour cela, il importe de développer une recherche clinique et fondamentale de qualité. L'évaluation des nouvelles technologies ou des pratiques doit avoir toute a place au sein des départements de recherche clinique des CHU. Elle doit porter non seulement sur la qualité des soins, mais aussi sur l'impact de ces innovations sur l'organisation des soins.

Je soutiens ainsi votre proposition de faire renaître les " écoles de chirurgie ". Cela pourra se faire dès la rentrée 2006, sur le modèle celle de l'université Paris V. Cependant, pour être efficaces, ces écoles doivent résolument s'appuyer sur les technologies modernes : le télé-enseignement, la chirurgie virtuelle et je vous engage à travailler sur le concept de simulateurs chirurgicaux. L'exigence de la maîtrise du risque est un élément central de la qualité des soins. Je souhaite que votre discipline puisse en bénéficier pleinement, dans le cadre de la formation initiale, mais aussi tout au long de l'activité du praticien. C'est une exigence des patients ; c'est également à mes yeux un élément permettant de valoriser la discipline.

Une durée de l'internat de 5 ans est nécessaire du fait de la spécialisation et la complexité de votre métier. Elle retarde par conséquent la prise de responsabilité des internes et l'âge d'entrée dans la vie active. Je suis pour ma part favorable à la création d'un statut d'interne junior les trois premières années et d'un statut d'interne senior au delà . La thèse validée en troisième année ferait de ces internes seniors des collaborateurs à part entière. J'ai demandé aux syndicats d'internes de me faire part de leurs réflexions et de leurs propositions dans ce sens.

Comme cela a été plusieurs fois proposé, notamment par le Conseil National de la Chirurgie, sans doute faut-il introduire une diversification dans les lieux de formation et les stages formateurs (établissements publics, PSPH et privés) pour les internes en chirurgie. Ces différents lieux devront, bien entendu, répondre à un cahier des charges précis, établi par le coordinateur régional du DES de chirurgie.

Au-delà des améliorations apportées à la formation initiale des futurs chirurgiens, leur formation continue est vitale pour la discipline. Le décret sur la FMC, d'ores et déjà transmis au Conseil d'Etat, va être publié rapidement, et je vous engage à utiliser cet outil. Les structures universitaires et les diplômes universitaires doivent être un support important pour cette FMC.

Vous avez également évoqué le statut des médecins à diplôme étranger. J'ai souhaité que la reconnaissance de ce dernier se fasse dans un souci de clarté. Une seule exigence doit nous animer : la sécurité et la qualité des soins apportés à nos concitoyens. La nouvelle procédure d'autorisation, dont le concours de déroulera en mars 2006, offrira près de 600 postes à toutes les spécialités. La chirurgie y sera largement représentée, avec 112 postes et cette procédure permettra de pérenniser le fonctionnement d'équipes en cohérence avec les orientations des SROS.


III Au-delà de la formation des futurs chirurgiens, c'est l'exercice même de l'activité chirurgicale qu'il convient de continuer à faire évoluer. Une seule exigence doit guider les professionnels : celle de la qualité.

La chirurgie est une discipline d'excellence et elle doit le rester. L'attractivité des carrières passe aussi par leur évolutivité : les chirurgiens doivent pouvoir passer du soin à la recherche clinique, de l'enseignement voire à l'administration en fonction de leurs compétences et de leurs aspirations. Vos deux rapports proposent également que les chirurgiens soient à la pointe des politiques de gestion du risque professionnel et qu'il s'engagent résolument dans l'évaluation des pratiques et de leurs compétences.

3.1. Une des ambitions fortes de la réforme de l'assurance maladie et de la loi de santé publique, adoptées dans le même temps, consiste précisément à valoriser la qualité des soins et la formation continue des professionnels.

Nous avons confirmé le caractère obligatoire de la formation continue des professionnels de santé. Nous avons rendu obligatoire également, depuis le 1er juillet dernier, l'évaluation des pratiques professionnelles des médecins. Ces deux avancées sont complémentaires : la FMC doit être organisée au vu, notamment, des résultats de l'EPP. Mon ambition est claire : que ces deux réformes entrent rapidement dans les faits et que les médecins puissent en mesurer l'impact dans leur pratique professionnelle. S'agissant plus particulièrement de l'EPP, le cadre d'organisation de l'évaluation est défini par le décret du 14 avril dernier. Il convient désormais que les médecins se mobilisent et fassent vivre l'EPP, notamment par la définition de référentiels de bonne pratique et par leur actualisation permanente.

3.2. Je suis également convaincu de l'importance d'une politique de gestion du risque. Nous avons souhaité rendre effective la procédure d'accréditation. Vous le savez, c'est également une des dispositions de la loi de réforme de l'assurance maladie. L'organisation de la procédure a fait l'objet d'un travail approfondi, en étroite relation avec la Haute autorité de santé. Le cadre d'organisation est aujourd'hui prêt. L'accréditation a en charge d'élargir la connaissance sur les incidents potentiellement porteurs de risques. Elle s'inscrit clairement dans une logique de prévention du risque. Il convient désormais qu'une discussion s'engage rapidement entre l'UNCAM et les syndicats de médecins afin de définir les conditions d'aide liées à un engagement dans le processus d'accréditation.

3.4. Je sais pouvoir compter sur l'engagement des chirurgiens sur le terrain de la qualité. Je suis prêt s'ils le souhaitent, et en fonction des conclusions de la mission confiée au Professeur Matillon, à aller plus loin encore dans l'évaluation régulière des compétences chirurgicales et à les accompagner vers la qualité des soins. Mais il s'agit d'abord de franchir les premières étapes prévues par la loi de réforme. L'exigence de qualité passe d'abord par l'Evaluation des Pratiques professionnelles et par l'accréditation : inscrites dans les textes, elles doivent devenir des réalités sur le terrain.

3.5. Il est important de rendre plus transparente l'information sur l'indemnisation des accidents. Vous le savez, un Observatoire des risques médicaux réunissant les professionnels et les assureurs a été mis en place. Comme je le leur avais demandé, ses membres ont défini de façon concertée une méthode et ont élaboré un recueil des informations concernant les accidents médicaux. Il permettra de faire remonter une information sûre et de bénéficier d'une connaissance plus fine de la sinistralité. Nous encourageons, par ailleurs, toutes les initiatives qui permettent de stabiliser les acteurs du marché de la Responsabilité civile professionnelle (RCP).

Vous proposez d'aller plus loin et de plafonner la charge sur le professionnel ou de son assureur en cas de sinistre important. Je souhaite en étudier avec les acteurs concernés toutes les conséquences de cette proposition sur l'indemnisation, sur les finances publiques, mais aussi sur les primes de responsabilité avant de la pousser plus avant.


Conclusion

L'exercice de la chirurgie requiert de la part des professionnels un très haut niveau de compétence.

Je sais qu'aujourd'hui un sentiment fort, trop fort, trop répandu, existe. C'est un sentiment d'inquiétude quant à l'avenir, un sentiment de dévalorisation qui n'est pas le seul fait des jeunes, le sentiment qu'il ne vaut pas la peine de se lancer dans une carrière exigeante, stressante, contraignante. Nous pouvons certes nous fixer des objectifs quantitatifs. Mais nous aurons réussi si nous avons mis fin à ce sentiment.

Pour cela, je vous propose une méthode, un calendrier et des garanties. Le SROS III, qui sera finalisé en mars 2006, constitue un programme de recomposition de l'offre de soins. J'attends des professionnels qu'ils s'y impliquent très activement. En septembre 2006, les nouvelles maquettes des DES et DES complémentaires seront mises en place. Dès l'automne 2005, le décret organisant l'accréditation sera publié. Je m'attacherai personnellement, au suivi de l'application de vos préconisations lors de trois rendez-vous dans l'année devant le CNC.

A la lumière des conclusions des deux rapports remis aujourd'hui, je souhaite que nous définissions ensemble un nouveau projet pour l'exercice de la chirurgie afin de rendre son exercice plus attractif et afin qu'elle demeure l'une des fiertés de notre système de santé. Je vous remercie.

(Source http://www.academie-medecine.fr, le 7 octobre 2005)

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