Déclaration de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, sur la médecine générale, la démographie médicale, la répartition géographique des médecins, les dépassements d'honoraires et la formation des médecins généralistes, Nice le 23 juin 2012. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclaration de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, sur la médecine générale, la démographie médicale, la répartition géographique des médecins, les dépassements d'honoraires et la formation des médecins généralistes, Nice le 23 juin 2012.

Personnalité, fonction : TOURAINE Marisol.

FRANCE. Ministre des affaires sociales et de la santé

Circonstances : 6ème Congrès de la médecine générale à Nice du 21 au 23 juin 2012

ti : Monsieur le Président du comité d'organisation,
Monsieur le Président du collège de médecine générale,
Monsieur le Président du comité scientifique,


Je veux vous remercier chaleureusement de m'avoir invitée à ce congrès, ce grand rendez-vous annuel de la médecine générale. Vous remercier, parce que je suis heureuse d'être parmi vous aujourd'hui pour marquer ce qui est pour moi le début du chemin que nous allons faire ensemble dans les mois et dans les années à venir. Vous avez parlé d'auspices favorables, Monsieur le président, c'est bien ainsi que je l'entends.

Vous occupez une place à part dans notre système de santé, auquel les Français sont viscéralement attachés. La médecine générale, parce qu'elle constitue le socle de la médecine de proximité, au service et au plus près de nos concitoyens, est pour moi essentielle. Le succès croissant de cette rencontre en est l'illustration. La médecine générale est désormais une spécialité à part entière que plus personne ne songe sérieusement à contester, avec son enseignement et sa recherche propres.

Vos valeurs, celles qui fondent la médecine générale et qui trouvent leur sources dans l'humanisme, je les partage, nous les partageons tous. C'est d'abord le primat de l'humain sur toute autre considération, à travers la proximité du patient, de tous les patients. A leur écoute et à celle de leurs familles, vous êtes ainsi les premiers témoins et les observateurs avertis des malheurs mais aussi des bonheurs de notre société. Vos valeurs, ce sont également l'exigence scientifique qui est présente au quotidien dans votre pratique quotidienne. La richesse et la diversité des communications réalisées à l'occasion de ce congrès le montrent. Vous avez su vous unir, représentants professionnels, scientifiques et académiques, au sein du Collège de la médecine générale, pour porter et défendre vos engagements. Je souhaite que cette aventure puisse se poursuivre dans le même esprit de consensus.

Vous le savez mieux que personne, nous avons aujourd'hui besoin de faire évoluer notre système de soins, et la médecine générale est au cœur des changements que je souhaite engager. La santé des personnes et des populations, voilà ce qui guide mon action. En tant que Ministre de la santé, des patients comme des professionnels, c'est avec vous que je veux porter ces changements. Dans cette période difficile pour les Français et pour les Européens, j'ai besoin de vous pour faire évoluer le système. C'est pour cela que je suis venue vous exposer mes priorités. Elles auront des conséquences sur l'organisation des soins et en particulier sur les soins que vous délivrez en proximité. Et je veux que ces évolutions soient visibles, compréhensibles pour les Français qui ont confiance en vous mais s'inquiètent pour l'avenir.

1) Ma première priorité est de mobiliser le système de soins dans la lutte contre les inégalités de santé entre les Français.

Les inégalités se creusent de manière inquiétante depuis 10 ans et la pauvreté s'intensifie. Parmi toutes les inégalités, la plus choquante et la plus insupportable est l'inégalité devant la santé.

Le constat a été largement dressé. Il n'est pas acceptable que dans notre pays, un ouvrier vive 7 ans de moins qu'un cadre. Il n'est pas acceptable que le nombre d'années vécues en bonne santé varie jusqu'à 10 ans en fonction de la catégorie sociale à laquelle on appartient. Il n'est pas acceptable que dès l'enfance les jeux soient faits et que par exemple l'obésité soit dix fois plus fréquente chez les enfants issus de milieux modestes que chez les enfants de cadres.

Je n'accepte pas que la santé devienne un indicateur de pauvreté.

Ces inégalités relèvent à la fois des déterminants de santé, indépendants du système de soins, mais aussi des conditions d'accès aux soins. Ainsi, la responsabilité du système de soins dans la perpétuation de ces inégalités ne peut pas être écartée. Vous le savez, les résultats sont meilleurs lorsque l'on met en avant des soins de proximité de qualité, qui incluent une forte dimension de prévention, de dépistage, d'éducation à la santé. Cela permet à l'ensemble des patients une meilleure prise en charge de leur santé : réduction des comportements à risque, développement des comportements préventifs, et en cas de maladie bonne utilisation du système de soins, observance des traitements, apprentissage de la vie avec la maladie. Une organisation des soins de proximité centrée sur ces priorités permet des relations individuelles fréquentes qui contribuent à valoriser les bons comportements.

C'est ce que nous devons mettre en œuvre.

Pour que ces soins soient accessibles à tous à un coût raisonnable,je demanderai avant la mi-juillet à l'UNCAM d'engager une négociation avec les syndicats représentatifs des médecins et les organismes complémentaires afin de parvenir à un encadrement des dépassements d'honoraires. C'est un enjeu majeur pour nos concitoyens, cela ne concerne que très exceptionnellement votre profession puisque l'immense majorité d'entre vous exerce en secteur 1. Du moins directement. Car au-delà des abus scandaleux de quelques-uns, il s'agit pour moi de mieux reconnaître, valoriser les soins de proximité. J'y reviendrai.

Nous investirons aussi sur le déploiement du tiers-payant notamment pour les consultations de premier recours qui, à ce jour, en sont le plus souvent exclues. L'objectif est que personne ne renonce à se soigner faute de moyens, et ceci dans des conditions de simplicité d'utilisation et de garanties de paiement pour les généralistes.

Mais les inégalités d'accès à la santé ne sont pas seulement liées à la condition sociale, elles sont aussi territoriales.

2)Ma seconde priorité est de permettre à tous les territoires de disposer d'un accès à la totalité des services qu'un système de santé performant doit garantir sous votre responsabilité : les soins, la prévention, le dépistage, l'éducation à la santé.

Plus de 7% de nos concitoyens habitent dans des zones dont la densité médicale est insuffisante. C'est 2 millions de personnes de plus qu'il y a 5 ans. Compte tenu des perspectives démographiques et des départs à la retraite des générations de baby-boomers, l'avenir est préoccupant. Je peux vous le dire, en tant qu'élue locale d'un département en partie rural, le départ à la retraite d'un médecin, c'est une inquiétude majeure pour la population. Et pour les élus.

C'est une question de justice et de confiance en notre système de santé. Un agriculteur a autant le droit d'être bien pris en charge qu'un cadre supérieur de centre ville. Dans de trop nombreux territoires, l'accès effectif à un médecin généraliste est problématique. Les zones rurales sont évidemment concernées, mais elles ne sont pas les seules. Les zones urbaines qui connaissent de grandes difficultés sociales subissent elles aussi les effets de cette désertification médicale.

Ce processus de désertification doit être enrayé. Le président de la République l'a dit pendant la campagne électorale. Comment faire ? Nous ne croyons pas à l'efficacité des mesures réglementaires coercitives en matière d'installation. Surtout si ces mesures ne concernent qu'une partie des professionnels, les plus jeunes, qui se voient contraints d'assumer à eux seuls toutes les limites actuelles du système.

Il faudra sur ce sujet être innovant et au besoin faire sauter quelques tabous, pour répondre aux réelles attentes des jeunes médecins.

Grâce à l'investissement de beaucoup d'entre vous dans le troisième cycle de médecine générale, jamais sans doute les futurs généralistes n'ont été aussi bien formés et préparés à l'exercice de leur futur métier. Mais encore faut-il qu'ils l'exercent ce métier ! Trop peu d'entre eux, je devrais dire d'entre elles, puisque ce sont de plus en plus des femmes, font le choix de s'installer tout de suite.

Nous devons leur donner cette envie d'exercer ce magnifique métier, en mettant en œuvre les conditions concrètes qui leur permettent de le faire.

Ne nous voilons pas la face, ce n'est pas en leur proposant une installation isolée, même avec des incitations financières, que nous réglerons la question. Travail en équipes pluri professionnelles, horaires décents, installations facilitées pour les médecins libéraux ou nouvelles formes d'exercice, implantations de maisons, de pôles ou de centres de santé le cas échéant, mobilisation des hôpitaux de proximité, parcours professionnels diversifiés avec les hôpitaux : nous devrons expérimenter, inventer de nouvelles solutions, être imaginatifs, en lien avec les élus locaux, pour attirer les professionnels de santé là où on en a réellement besoin. Nous ne nous interdirons pas non plus de réfléchir à la négociation de mesures conventionnelles de régulation démographique que les autres professions de santé ont déjà adoptées.

Nous avons une obligation de résultat sur l'ensemble de ces sujets.

3) Ma troisième priorité est de transformer les soins de proximité que vous prodiguez au quotidien pour qu'ils s'adaptent aux nouveaux besoins des patients.

Vous le constatez tous les jours dans votre patientèle, les pathologies chroniques, comme le diabète, et le vieillissement de la population ont considérablement modifié la nature et les besoins de soins. Notre système de santé, construit à l'origine dans une logique strictement curative, doit évoluer pour mieux gérer les parcours de soins des patients et valoriser la prévention.

Nous ne pouvons plus laisser les patients s'orienter seuls dans le système de soins en fonction des carnets d'adresse des uns ou des relations personnelles des autres.

De la même manière, nous ne pouvons plus faire fonctionner des structures, les unes à côtés des autres, de manière étanche : les soins de ville, l'hôpital, les établissements médico-sociaux et les acteurs sociaux. Nous devons faire tomber ces frontières, trouver les articulations efficaces et complémentaires, créer les parcours pertinents. C'est notre responsabilité envers les patients. C'est aussi notre responsabilité pour accroître l'efficience globale du système : le geste de qualité, au bon endroit, au meilleur coût. Le parcours de santé devrait pouvoir se faire à terme en tarifs remboursables. Ceci constituera une ligne d'action du quinquennat, un parcours de santé totalement accessible d'un point de vue financier. Soins de proximité, parcours de soins, territorialisation des approches, opposabilité, ce sont les pivots de notre approche.

La médecine générale et les équipes de soins de proximité constituent les éléments incontournables de ces nouvelles organisations. Cela doit permettre à l'hôpital de retrouver sa juste place, une place de référence, d'expertise, de traitement des épisodes aigus, d'appui à la médecine de proximité. Mais c'est le médecin généraliste qui doit conserver la responsabilité du parcours de ses patients.

4) Alors comment faire pour mettre en œuvre ces priorités ?

La solution tient en deux mots : qualité et performance, vous en débattez ici à Nice. Ces deux objectifs guideront les évolutions du système de soins. La qualité pour tous, afin que tous les patients puissent avoir un accès égal à la santé. La performance, que je préfère appeler excellence, pour que nous puissions assurer cette qualité dans le cadre des contraintes financières qui s'imposent à nous.

La formation constitue le premier levier pour mettre en œuvre ces priorités.

En matière de formation initiale, j'apporterai mon soutien à tout ce qui permet à la médecine générale de progresser scientifiquement et d'être ainsi toujours mieux valorisée dans les institutions universitaires : nommer des enseignants titulaires, favoriser l'ouverture de postes de chefs de clinique en médecine générale, trouver de nouveaux terrains de stage dans vos cabinets dès le second cycle, inciter à la mise en place de programmes de recherche ciblés sur le secteur ambulatoire et la médecine de proximité ; intégrer au mieux dans les maquettes de formations cette médecine de parcours, de premier recours, ces nouvelles organisations de soins, le travail en équipe de proximité. Je sais qu'il y a quelques difficultés statutaires en raison de la spécificité du mode d'exercice de la médecine générale, nous trouverons des solutions.

Concernant la formation continue, le collège m'a exprimé sa vive inquiétude quant à la mise en œuvre du développement professionnel continu (DPC).

Je suis une pragmatique, et je sais que ce dossier a été très lourd à mettre en œuvre. C'est pour cela qu'a priori je ne souhaite pas tout déconstruire pour reprendre tout à zéro. Néanmoins, je serai ferme sur un point : je veux être certaine que le DPC soit en mesure de constituer un réel levier de mise en œuvre de mes priorités en matière de soins de proximité. Je souhaite donc me donner encore un peu de temps, quelques jours peuvent suffire, pour expertiser les éventuels ajustements nécessaires au respect de cette priorité, notamment en ce qui concerne son efficacité et son indépendance. J'ai donc demandé à l'administration de décaler la première réunion de la commission scientifique indépendante pour que nous puissions trouver une solution consensuelle.

L'approche territoriale constitue le deuxième levier de mon action.

Je souhaite confier une responsabilité de santé aux acteurs de proximité, pour un territoire et pour une population. Ces territoires, pour les situer, peuvent comprendre jusqu'à 40 000 habitants en zones urbaines et bien entendu beaucoup moins en zones rurales. Cette réalité, le territoire de proximité, largement ignorée dans la loi HPST, doit être au cœur de notre action.

Les acteurs de la proximité, élus locaux, CPAM, rectorat, responsables de la médecine du travail, de la PMI, de la santé scolaire, animés par les délégués territoriaux des agences régionales de santé, construiront les politiques de proximité avec les professionnels de santé au sein d'une commission territoriale d'accès aux soins.

Une contractualisation avec les équipes de soins de proximité viendra concrétiser la mise en œuvre de ces politiques. Elle permettra notamment de rémunérer l'engagement des équipes sur certaines priorités comme la prévention.

La constitution de ces équipes est au cœur de mon projet. Ce travail pluri professionnel existe déjà dans les équipes de cancérologie ou en diagnostic anténatal, il se développe dans le monde libéral autour de la dynamique des maisons de santé, et aussi dans le monde salarié des centres de santé. Notre mission est de généraliser la présence d'équipes de santé de proximité sur tout le territoire, quelle qu'en soit la forme juridique. Il n'y a pas de solution unique. C'est le sens de l'engagement du Président de la République de constituer un pôle de santé de proximité sur chaque territoire. Le binôme médecin/infirmier constitue le noyau de ces équipes à partir duquel les relations se tisseront avec l'ensemble des autres professionnels, notamment le pharmacien.

Une telle organisation répond aux attentes des jeunes générations. Elle permet d'assurer plus facilement de nouveaux services pour les patients : la continuité des soins et l'intégration de la prévention, la prise en charge des demandes de soins non programmées, un accueil sur des plages horaires plus grandes, une permanence des soins mieux assurée. Le fonctionnement en équipe permet de mettre plus facilement en œuvre une médecine de parcours, en application de recommandations produites par la HAS et le HCAAM. Notre système doit être en mesure de déployer de manière beaucoup plus efficace ces recommandations.

Enfin, je souhaitais terminer mon propos en évoquant la méthode. Ces politiques, nous les mènerons avec l'appui des professionnels de santé. Je sais ici que vous êtes majoritairement convaincus de leur nécessité, mais nous devons discuter des moyens et des nouveaux outils que nous créerons pour soutenir ces évolutions. Que ce soit dans le cadre classique conventionnel ou dans d'autres instances, les discussions seront ouvertes ; elles permettront de définir un cadre national assez large qui laissera les marges de manœuvre nécessaires au niveau local pour contractualiser avec les équipes de proximité.

Le calendrier : le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 inclura les premières mesures de ce projet majeur du quinquennat, mesures qui seront donc présentées au parlement au mois d'octobre. Je souhaite d'ailleurs que cette négociation ouvre des perspectives sur l'évolution, dans le temps, de la rémunération des médecins et de leur harmonisation.

En effet, les modes de rémunération constituent un frein essentiel à cette organisation en équipe. Le paiement sur objectifs de santé constitue une avancée, car il permet de mieux orienter certaines pratiques en cohérence avec des référentiels. Cependant, il n'est pas incitatif pour le travail en équipe. C'est pourquoi je souhaite que des travaux soient menés de manière concertée avec l'ensemble des professionnels de santé dans deux directions : d'abord, la mise en œuvre d'une part forfaitaire autour de la fonction médecin traitant, modulée en fonction d'objectifs de santé publique qui permettent de valoriser la prévention ; ensuite la rémunération du travail en équipe qui s'accompagne de la mise à disposition de « services » aux équipes de soins.

Voilà, Monsieur le Président du collège de la médecine générale, les premières orientations que je souhaitais exposer devant vous. Vous l'aurez compris, les soins de proximité sont la priorité du gouvernement en matière d'organisation des soins. C'est par la constitution d'équipes de soins de proximité que nous pourrons proposer des parcours cohérents, de qualité, et performants. Cohérence, qualité, performance, je crois que nos préoccupations sont très proches. Je compte sur vous, sur votre collège et à travers lui sur la médecine générale française pour être la cheville ouvrière de cette transformation essentielle de notre système de soins.


Source http://www.sante.gouv.fr, le 29 juin 2012

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