Déclaration de M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales, sur la présentation du projet de loi organique de financement de la Sécurité sociale, à l'Assemblée nationale le 24 avril 1996. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclaration de M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales, sur la présentation du projet de loi organique de financement de la Sécurité sociale, à l'Assemblée nationale le 24 avril 1996.

Personnalité, fonction : BARROT Jacques.

FRANCE. Ministre du travail et des affaires sociales

Circonstances : Examen du projet de loi organique sur le financement de la Sécurité sociale à l'Assemblée nationale les 24 et 25 avril 1996

ti : La réforme de la protection sociale, annoncée le 15 novembre par le Premier ministre franchit aujourd'hui une nouvelle et importante étape.

D'une part, s'engage devant vous le débat sur le projet de loi organique présenté par le Gouvernement en application de la réforme constitutionnelle votée par le Congrès le 19 février dernier. Il s'agit de déterminer les conditions dans lesquelles le Parlement votera chaque année la loi de financement de la sécurité sociale.

C'est d'autre part aujourd'hui, comme vous le savez, que le Conseil des ministres a adopté les trois dernières ordonnances prises en application de la loi d'habilitation du 30 décembre 1995 et qui mettent en ¿uvre l'essentiel de l'important volet structurel de la réforme.

L'ensemble des textes les plus importants est donc désormais connu. Au moment où s'ouvre notre débat, je voudrais éclairer les enjeux qui s'attachent à l'intervention du Parlement dans le dispositif de maîtrise des dépenses de la sécurité sociale et dans la rénovation de notre système.

I - Chaque année, c'est le Parlement qui fixera le cadre dans lequel la sécurité sociale devra évoluer.

Ce principe figure désormais dans la Constitution. L'avant-dernier alinéa de l'article 34 prévoit ainsi que : " les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique.

1) Cette réforme de la Constitution répondait à un impératif démocratique.

Conformément à un constat ancien et largement partagé sur ces bancs, l'absence du Parlement dans les orientations de la politique de sécurité sociale et dans le contrôle de notre système de sécurité sociale est devenu parfaitement anachronique :

- d'une part, en raison de l'importance de la sécurité sociale dans la vie quotidienne des Français;

- d'autre part, du fait des masses financières en jeu, supérieures à celles du budget de l'Etat.

La crise profonde que traverse aujourd'hui notre protection sociale a rendu indispensable l'intervention des représentants de la Nation. C'est à vous qu'il appartiendra d'effectuer les choix majeurs, année après année, pour rééquilibrer, sauvegarder et faire évoluer une institution à laquelle nos concitoyens sont attachés.

En effet, le Parlement ne se prononce aujourd'hui que sur les " principes fondamentaux de la sécurité sociale " : il n'est pas en mesure de se prononcer de manière régulière et globale sur la politique menée par le Gouvernement en ce domaine. A l'avenir, son intervention annuelle permettra de clarifier les responsabilités de chacun des acteurs : Gouvernement, gestionnaires des régimes de sécurité sociale, professions de santé, assurés sociaux eux-mêmes.

Transparence, responsabilité et démocratie, tels sont les axes de la réforme constitutionnelle.

2) La loi organique précisera cette révision constitutionnelle en définissant le contenu et la procédure d'adoption des lois de financement.

Le projet de loi organique que vous soumet le Gouvernement a été déposé moins de 5 semaines après le vote de la révision constitutionnelle. Le calendrier annoncé par le Premier ministre à Versailles, le 19 février, est donc tenu.

Ce texte constitue une pièce maîtresse de la réforme de la sécurité sociale et le pivot indispensable de la maîtrise des dépenses. En effet, les trois ordonnances structurelles, sur lesquelles je reviendrai, s'articulent étroitement avec le processus des lois de financement.

Vous connaissez depuis la fin du mois de janvier les principaux éléments de ce texte : un avant-projet a en effet été communiqué aux Assemblées parlementaires à l'occasion du débat constitutionnel.

Bien entendu, le projet que vous examinez aujourd'hui a été adapté pour tenir compte des modifications apportées au projet de loi constitutionnelle, au cours de vos travaux : je veux parler de la question des recettes, ainsi que des lois de financement rectificatives. Le Gouvernement n'entendait évidemment exclure ni les unes, ni les autres ; le Parlement et notamment l'Assemblée Nationale a préféré que les choses fussent dites plus clairement. Nous avons donc trouvé un accord sur ces deux points.

Il est clair, par ailleurs, que le champ des lois de financement doit couvrir l'ensemble des régimes obligatoires de base. Le principe en a également été arrêté lors des débats portant sur la révision constitutionnelle.

Je voudrais examiner successivement devant vous la forme et le contenu de ces lois de financement, puis les questions de procédure.

a) sur le plan formel, deux choix essentiels de l'avant-projet sont conservés

* le principe de l'inscription de la loi organique au sein du code de la sécurité sociale.

* second principe formel sur lequel le Gouvernement ne souhaite pas revenir : les projets de lois de financement devront être des textes courts, quitte à être accompagnés de diverses annexes pour la complète information du Parlement.

b) Sur le fond, les lois de financement doivent constituer le cadre général d'évolution de la sécurité sociale et ne pas se limiter à une dimension comptable.

Les lois de financement ne sauraient être des " lois de finances sociales ", pour deux raisons :

- d'une part, les dépenses résultent pour l'essentiel des droits reconnus aux assurés sociaux : le Parlement ne peut donc voter des crédits limitatifs, ni même évaluatifs au sens de l'ordonnance de 1959 sur les lois de finances de l'Etat.

- d'autre part, si le Parlement doit définir les grandes orientations, la réforme ne vise pas à étatiser la gestion de la sécurité sociale. La simple lecture des ordonnances adoptées ce matin par le Conseil des ministres le démontre : les responsabilités des partenaires sociaux et des professions de santé demeurent entières.

Les lois de financement de la sécurité sociale sont avant tout l'instrument d'un rééquilibrage des pouvoirs entre le Parlement et le Gouvernement. Elles doivent donner aux représentants de la Nation une vision complète de la politique de sécurité sociale menée par le Gouvernement et leur permettre de fixer le cadre dans lequel les mécanismes de régulation des dépenses devront fonctionner pendant l'année suivante.

L'architecture des lois de financement tient en deux orientations, qui ont inspiré la révision constitutionnelle

1) en premier lieu, le Parlement approuvera les orientations et les objectifs de la politique du Gouvernement en matière de sécurité sociale, dans une perspective d'équilibre financier global et pluriannuel.

Il s'agit là d'une compétence essentielle, j'y insiste, puisque ces orientations fonderont l'ensemble des politiques menées par le Gouvernement et les caisses de sécurité sociale.

2) puis, en fonction de ces orientations et des prévisions de recettes, le Parlement fixera les objectifs de dépenses.

Ces objectifs seront de deux natures :

* pour chacun des principaux régimes, la loi de financement fixera un objectif toutes dépenses confondues.

Cela concerne une vingtaine de régimes, sur les 150 régimes obligatoires de base. En effet, il a paru inutile et d'ailleurs irréaliste de proposer chaque année au Parlement des objectifs de dépenses pour des dizaines de petits régimes, dont la plupart sont en voie d'extinction et dont la situation financière n'est pour rien dans les difficultés que connaît aujourd'hui notre sécurité sociale.

En revanche, le législateur disposera d'une vision claire, année après année, de la situation des principaux régimes, qui représentent plus de 99 % des dépenses. Il sera ainsi en mesure de se prononcer sur les " conditions générales de l'équilibre financier " de la sécurité sociale, comme le prescrit la Constitution.

* pour les dépenses d'assurance maladie, la loi de financement fixera un objectif d'évolution de ces dépenses, tous régimes confondus.

En effet, la branche maladie est la seule sur laquelle les mécanismes de régulation peuvent s'exercer, avec une réelle efficacité, sur la durée d'une année. Elle est également la composante principale des déficits actuels.

L'objectif d'évolution sera ultérieurement décliné dans le cadre d'un dispositif conventionnel : d'une part, dans le taux d'évolution des dépenses hospitalières et dans celui des dépenses des cliniques privées, d'autre part, pour les soins de ville, dans les avenants annuels aux conventions d'objectifs et de gestion conclues avec les caisses nationales. Ces mécanismes sont institués par les ordonnances, j'y viendrai.

Il va de soi que l'objectif d'évolution des dépenses d'assurance maladie ne saurait découler de préoccupations exclusivement financières. Il tiendra certes compte des perspectives d'équilibre des différents régimes, mais aussi et d'abord des objectifs de la politique de santé. C'est la raison pour laquelle le projet de loi de financement sera, chaque année, précédé de la réunion de conférences régionales de santé puis d'une conférence nationale de santé. Celle-ci, éclairée par les travaux des conférences régionales et ceux du Haut comité de la santé publique, déterminera des priorités de santé publique. Le rapport du Haut comité et celui de la conférence nationale seront communiqués au Parlement.

L'objectif de l'année suivante sera également fixé en considération du respect de l'objectif de l'année en cours : la régulation des dépenses doit être conçue dans une perspective pluriannuelle, qui est seule de nature à responsabiliser les acteurs du système de santé.

Les dispositions que je viens de décrire orientations et objectifs de la politique en matière de sécurité sociale et objectifs de dépenses constitueront le c¿ur des lois de financement annuelles.

Il va de soi que le lien entre la loi de financement de l'année et les mécanismes de régulation annuelle mis en place selon les dispositions des ordonnances supposent qu'en principe, la loi de l'année ne soit pas remise en cause. Quelle crédibilité auraient des dotations hospitalières nationales et régionales qui seraient susceptibles de modification en cours d'année ? Comment rendre efficaces des mécanismes de régulation définis par voie conventionnelle entre le Gouvernement et les Caisses nationales, puis entre celles-ci et les professions de santé, si les signataires peuvent anticiper une modification du cadre issu de la loi de financement ?

Les lois rectificatives doivent donc demeurer rares : elles pourront par exemple résulter d'un changement de Gouvernement ou de modifications importantes et brutales du contexte de santé publique. Exceptionnellement, elles tireront les conséquences d'une évolution économique ou d'une dérive des finances sociales d'une telle ampleur que les objectifs votés seraient devenus caducs.

Les lois de financement comprendront par ailleurs deux autres séries de dispositions.

D'une part, la loi de financement annuelle devra fixer un plafond pour le recours de chacun des principaux régimes à des ressources de trésorerie. Ce plafond ne pourra être relevé que par une loi de financement rectificative ou, en cas d'urgence, par un décret en Conseil des ministres, ratifié dans la loi de financement suivante.

II importe en effet d'interdire qu'à travers le recours excessif à des ressources de trésorerie, les régimes de sécurité sociale ne puissent tourner les disciplines qui leur seront imposées en application des lois de financement.

D'autre part, les lois de financement doivent pouvoir comporter des dispositions contribuant à l'équilibre financier.

On concevrait mal, en effet, que, dès lors qu'une orientation ou un objectif de politique de sécurité sociale soumis à l'approbation du Parlement doit se traduire par une disposition législative, celle-ci ne figure pas dans la loi de financement elle-même.

Cantonner les lois de financement aux dispositions qui font leur spécificité conduirait en outre à interdire au législateur d'y faire figurer des dispositions qu'il peut adopter par une loi ordinaire. Ainsi, par exemple, de l'assiette et du taux de la contribution sociale généralisée. Ce serait pour le moins paradoxal.

Pour autant, les lois de financement ne sauraient en aucun cas se transformer en lois portant diverses mesures d'ordre social. Ce serait une dénaturation de la réforme constitutionnelle ; en outre, la procédure dérogatoire par laquelle elles doivent être adoptées perdrait en partie sa justification.

C'est pourquoi il importe de définir strictement le champ de ces dispositions qui, excédant le domaine de compétence exclusive des lois de financement, contribuent néanmoins à l'équilibre financier de la sécurité sociale. Cette contrainte doit évidemment s'imposer aussi bien au Gouvernement qu'au Parlement.

Le contenu des lois de financement est donc très large. I1 permettra au Parlement de fixer annuellement le cadre dans lequel la sécurité sociale devra évoluer. Mais l'intention générale est très claire : il s'agit d'obtenir les conditions d'un retour durable de l'équilibre financier.

La loi de financement doit-elle pour autant décrire un équilibre comptable, au franc près ? Certainement pas. Il y a d'abord des obstacles techniques, tenant à la difficulté de consolider les comptes de tous les régimes. Il y a ensuite et surtout un obstacle économique. Compte tenu de l'énormité des sommes en cause, il est évident que la sécurité sociale joue un rôle dans la gestion du cycle économique. Elle le subit tout d'abord : quand l'économie est peu dynamique, les recettes de la sécurité sociale, comme les recettes fiscales, en pâtissent. Elle l'influence aussi : diminuer les prestations de la sécurité sociale quand les cotisations ne rentrent pas bien, ce serait inacceptable socialement, car les assurés sociaux ont des droits. Ce serait également absurde économiquement : la sécurité sociale a évidemment un rôle contra-cyclique à jouer.

Certes, il est possible d'asseoir le financement de la sécurité sociale sur des recettes moins sensibles à la conjoncture. C'est l'objet de la loi sur la réforme du financement de la sécurité sociale qui est en préparation.

Mais ce qui compte le plus, c'est bien de maîtriser l'évolution des dépenses. C'est ce que le Gouvernement a entrepris de faire grâce à l'ordonnance sur les mesures urgentes de redressement financier qu'il a prises en janvier. Les économies qui ont été annoncées devront être réalisées en 1996. Quant au montant du déficit, on ne peut pas prétendre le pronostiquer avec précision, tant il dépend aujourd'hui des cotisations qui seront encaissées et donc du cycle économique.

C'est à la Commission des comptes d'éclairer régulièrement le Parlement et le Gouvernement à ce sujet. Voilà d'ailleurs pourquoi il importe que les lois de financement de la sécurité sociale soient votées en toute fin d'année, afin de disposer des prévisions les plus fiables pour l'année suivante.

J'en viens maintenant aux questions de procédure qui sont loin d'être mineures.

c) La procédure d'adoption des lois de financement.

Chaque année, le projet de loi sera obligatoirement déposé au cours du mois d'octobre, à l'issue d'une concertation approfondie.

Le projet sera accompagné de plusieurs annexes, à la fois rétrospectives et prospectives, ainsi que de deux importants rapports :

- celui de la Commission des comptes de la sécurité sociale, que vous connaissez déjà ;

- et un rapport nouveau de la Cour des comptes, destiné à éclairer le Parlement sur les conditions de mise en ¿uvre des lois de financement précédentes.

Comme le prévoit la Constitution, les lois de financement seront votées selon une procédure spéciale. Le schéma que vous propose le Gouvernement a pour objet de permettre une adoption concomitante à celle de la loi de finances. Ce choix, qui a déjà fait l'objet de longs débats lors de la révision constitutionnelle, répond à quatre justifications :

1) en premier lieu, le rassemblement des données chiffrées nécessaires et le déroulement de la procédure d'élaboration du texte interdisent un dépôt du projet avant la mi-octobre.

2) en deuxième lieu, la concomitance de la discussion avec celle de la loi de finances est également nécessaire en raison des liens qui existent entre ces deux textes, qu'il s'agisse des compensations d'exonérations de cotisations sociales, des concours budgétaires à certains régimes de sécurité sociale, du BAPSA ou des pensions civiles et militaires.

3) en troisième lieu, le vote concomitant de la loi de financement et de la loi de finances permettra au Parlement de disposer d'une vision d'ensemble des prélèvements obligatoires et des dépenses publiques - à l'exception bien sûr des budgets des collectivités locales. Il pourra ainsi se prononcer chaque année sur les conditions de redistribution de près de la moitié du produit intérieur brut.

4) enfin, seul un vote de la loi de financement à l'automne permet une déclinaison immédiate de l'objectif d'évolution des dépenses d'assurance maladie dans le dispositif de régulation des dépenses de santé, à travers les budgets hospitaliers et les mécanismes conventionnels décrits par l'ordonnance sur la maîtrise médicalisée des dépenses. La fixation de ces objectifs plus tôt dans l'année, alors que ni les chiffres de l'année passée, ni le degré de respect des objectifs de l'année en cours ne sont connus, leur ôterait toute crédibilité. On n'imagine pas non plus, dans l'hypothèse d'une loi de financement votée au printemps, que le processus conventionnel puisse être, en quelque sorte, suspendu plusieurs mois avant que les négociations ne s'engagent sur la base d'un taux voté, au mois de mai ou juin, dans un contexte macro-économique qui peut avoir profondément évolué entre-temps.

Quant à la procédure parlementaire, dont certains éléments ont été fixés par la loi constitutionnelle, le projet de loi organique se borne, pour l'essentiel, à fixer une date butoir pour le dépôt de la loi de financement de l'année, 30 jours après le début de la session.

Cette date limite a pour objet de permettre une adoption simultanée de la loi de financement et de la loi de finances.

Le Gouvernement est bien entendu prêt à compléter sur ce point la loi organique si le Parlement l'estime nécessaire, dès lors que sont respectés deux impératifs :

- l'adoption de la loi de financement à une date qui permet à la fois une forte coordination avec la loi de finances et une déclinaison dans les dispositifs conventionnels de maîtrise des dépenses d'assurance maladie ;

- des délais d'examen satisfaisants, à la fois pour l'Assemblée Nationale et pour le Sénat.

Pour en terminer sur le projet de loi organique lui-même, et avant de vous présenter les modalités selon lesquelles les objectifs de dépenses issus des lois de financement seront déclinés dans les différentes branches et les différents régimes, je voudrais souligner à quel point les lois de financement de la sécurité sociale sont une condition de la réussite de la réforme de la sécurité sociale.

- elles constitueront d'abord un outil pédagogique, en direction de l'opinion publique et des acteurs du système. Le débat public, dont le Parlement doit demeurer le lieu privilégié, éclairera les Français sur les orientations et les choix effectués en matière de politique de sécurité sociale, mais aussi sur les contraintes que rencontre la sécurité sociale ; il leur permettra de comprendre les raisons des décisions, parfois délicates, que les pouvoirs publics sont amenés à prendre ; c'est désormais sous le regard des Français et sous leur contrôle que les décisions stratégiques seront prises dans le domaine de la politique de santé et de l'évolution des dépenses.

- le vote d'objectifs de dépenses a ensuite pour objet de responsabiliser l'ensemble des acteurs, y compris les assurés sociaux, autour d'une perspective commune : celle de l'équilibre global de la sécurité sociale. Seul le vote des objectifs de dépenses par le Parlement leur conférera une légitimité suffisante pour que chacun les accepte et s'impose la discipline nécessaire au redressement des comptes sociaux.

- enfin, le principe du vote annuel du Parlement permettra de tenir compte du respect des objectifs de l'année précédente : c'est la condition d'une régulation pluriannuelle, qui seule est de nature à permettre le retour à l'équilibre.

Il - A partir de la loi de financement de l'année, les objectifs qu'elle définit seront mis en ¿uvre, grâce aux ordonnances, dans les différentes branches.

1. Le mécanisme des conventions d'objectifs et de gestion constituera le principal instrument.

a) L'ordonnance sur l'organisation de la sécurité sociale modifie les relations existant entre l'Etat et les caisses nationales de sécurité sociale. Le nouvel outil qu'elle privilégie est contractuel : ce sont les conventions d'objectifs et de gestion.
Le vote annuel du Parlement vaudra mandat pour le Gouvernement d'engager sur des bases nouvelles le dialogue avec les partenaires sociaux. Une relation contractuelle se substituera ainsi aux vieilles relations de tutelle. Le dialogue entre l'Etat et la sécurité sociale entrera dans l'âge adulte, celui de la confiance, des engagements mutuels, des objectifs partagés et de l'évolution en commun des résultats.

Dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, ces conventions déclineront la nouvelle chaîne des responsabilités fixeront en particulier les objectifs liés à la gestion du risque, au service des prestations, à l'amélioration de la qualité du service aux usagers. En contrepartie, elles préciseront les moyens de fonctionnement des caisses et leur évolution.

b) Dans les branches vieillesse et famille, les conventions porteront également sur la politique d'action sociale.

Toutefois, il est clair que dans ces deux branches, les dépenses découlent avant tout des droits des assurés, qu'il s'agisse des droits à pension ou des prestations familiales. Les lois de financement prévoiront ces dépenses mais ne sauraient les influencer. Sauf bien sûr à ce qu'elles prévoient des modifications de la législation, auquel cas les conventions d'objectifs et de gestion devront tenir compte de ces modifications.

Cela ne veut pas dire pour autant que les branches vieillesse et famille soient exclues de la réforme. Les différentes réformes institutionnelles s'y appliqueront afin de permettre une action plus efficace des caisses. Je pense en particulier aux contrats qui doivent lier les caisses nationales et les caisses locales. Je pense également au resserrement des conseils d'administration des caisses locales. Je pense enfin à la participation active de tous à la gestion des caisses.

Les retraités et les associations familiales doivent avoir toute leur place dans la nouvelle architecture. En effet, assurer la solidarité entre les plus jeunes et les plus anciens de nos concitoyens est l'une des fonctions principales de notre système de sécurité sociale.

La participation des représentants des retraités et des associations familiales est prévue dans toutes les instances clés du système de sécurité sociale.

Dans les conseils d'administration, tout d'abord. Les retraités seront représentés, dans le collège des personnes qualifiées, au sein des conseils de la branche vieillesse. Le nombre des sièges des associations familiales sera accru dans tous les conseils de la branche famille et leur présence maintenue avec voix consultative dans la branche maladie et dans la branche vieillesse.

Dans les conseils de surveillance ensuite, qui seront institués auprès de chaque caisse nationale. Des représentants des familles et des retraités siégeront dans ces nouvelles instances.

L'attention qui est légitimement portée à la branche maladie ne doit pas faire oublier l'importance des autres branches d'une sécurité sociale qui forme un tout. Si nous voulons tant rétablir l'équilibre de la sécurité sociale, c'est aussi pour garantir l'avenir de nos retraites, dans le cadre du système de répartition auquel nous sommes profondément attachés, et qui a heureusement été consolidé par la réforme de 1993. Quant à la branche famille, aujourd'hui lourdement déficitaire, qui ne voit l'ampleur des enjeux auxquels elle doit faire face ? La conférence sur la famille qui doit se tenir le 6 mai prochain sera l'occasion d'accélérer la préparation de la grande politique familiale que nous devons relancer.
2. Mais il est clair que c'est à 1'égard de la branche maladie que l'impact des lois de financement sera le plus direct.

C'est en ce domaine aussi que l'intervention du Parlement est la plus nécessaire, tant il est vrai que ce qui est en jeu, à travers cette réforme, c'est la sauvegarde de notre système d'actes aux soins pour tous, fondé sur une médecine libérale de qualité et sur un système hospitalier profondément dévoué au service des malades.

L'objectif d'évolution des dépenses d'assurance maladie, voté par le Parlement, sera donc décliné et respecté selon les modalités prévues par l'ordonnance sur la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et par l'ordonnance sur la réforme de l'hospitalisation publique et privée.

2.1. Examinons tout d'abord les mécanismes applicables aux soins de ville.

L'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie concluront dans les 15 jours qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale un avenant à la convention d'objectifs et de gestion qui déterminera l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville. Cet avenant contiendra les engagements que prennent les parties signataires pour assurer son respect. L'Etat dira ainsi clairement quelles sont, pour l'année à venir, les évolutions qu'il envisage en matière de santé publique, de démographie médicale ou encore de politique du médicament. L'objectif fixé avec les caisses sera donc éclairé par des orientations qui ne sont précisées nulle part aujourd'hui : ce sera un progrès très net dans la clarification des responsabilités.

Si la conclusion de l'avenant annuel n'intervient dans le délai imparti, l'Etat disposera d'un pouvoir de substitution : l'objectif voté par le Parlement ne pourra donc en aucun cas rester lettre morte.

Ensuite, après que l'objectif pour les soins de ville aura été fixé, les caisses nationales et les professions de santé disposeront de cinquante jours pour conclure les traditionnelles annexes annuelles qui fixent l'objectif d'évolution des dépenses propres à chaque profession médicale et paramédicale, ainsi que les tarifs d'honoraires et de rémunération. L'Etat pourra également se substituer aux parties conventionnelles en cas d'échec de la négociation.

Pour ce qui concerne les médecins, le respect de l'objectif passe par la mise en place effective des outils permettant une pratique médicale orientée vers le juste soin, ce que 1'on appelle la maîtrise médicalisée.

Bien loin de je ne sais quel rationnement des soins dont nous ne voulons pas, bien loin de je ne sais quelle remise en cause de la médecine libérale, à laquelle nous voulons au contraire donner une nouvelle chance, il s'agit de mettre en place les véritables outils efficaces d'une maîtrise médicalisée et individualisée des dépenses. Que chacun, médecin et assuré, veille à ce que chaque franc dépensé soit réellement utile à la santé des patients et à la qualité des soins, voilà notre ambition ! Qui dira qu'elle n'est pas légitime ?

La pratique médicale des médecins devra ainsi respecter un certain nombre de règles déterminées par des instances scientifiques incontestables : ce sont les références médicales rendues opposables par les conventions entre les caisses et les syndicats de médecins. Ces références, qui existent depuis 1993, visent à mieux soigner les patients. Elles seront développées à de nouveaux domaine et à d'autres professions paramédicales. Leur validité sera prorogée en cas d'absence de convention. Leur respect sera mieux garanti. Qui peut s'en plaindre ?

Pour faire face aux spécificités de l'exercice médical et aux progrès des connaissances et des techniques, la formation des médecins sera complétée, au moment de leurs études, par un stage de six mois dans un cabinet médical. Puis, tous les médecins, libéraux et hospitaliers, devront tous les cinq ans attester qu'ils ont suivi une formation médicale continue. Qui ne voit l'intérêt de ces mesures pour la santé publique ?

L'informatisation des cabinets médicaux sera encouragée, afin de permettre aux médecins d'avoir accès aux banques de données médicales, aux logiciels d'aide à la prescription et d'échanger des informations avec leurs confrères, avec les établissements de santé et avec les caisses de sécurité sociale. Qui ne sent à l'approche de l'an 2000 qu'il s'agit des conditions normales de l'exercice d'une médecine moderne et performante ?

En ce qui concerne l'adaptation de l'offre de soins de ville, l'ordonnance prévoit qu'un fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale financera des aides destinées à permettre le passage de médecins vers des activités non prescriptives. La médecine préventive sera ainsi encouragée. Le mécanisme de préretraite des médecins sera par ailleurs élargi, en s'ouvrant dès 57 ans, et même dès 56 ans jusqu'à la fin 1997. Tout le monde sait, à commencer par les intéressés eux-mêmes, que le nombre des médecins est important, particulièrement dans certaines régions et dans certaines spécialités, et que l'excès de médecins rend parfois leur vie difficile, surtout pour les jeunes médecins, sans améliorer pour autant la santé de la population. 5000 médecins devraient ainsi cesser leur activité d'ici l'an 2000. Qui ne comprend qu'il s'agit d'une véritable action sur les structures ?

Enfin, dernier élément, l'ordonnance prévoit les moyens d'un développement des médicaments génériques. Ceux-ci soignent aussi bien que des médicaments habituels, puisque ce sont les mêmes molécules tombées dans le domaine public. Mais ils sont moins chers. Qui peut contester l'utilité d'en développer l'usage ?

On le voit, les moyens prévus par l'ordonnance sur la maîtrise médicalisée pour respecter l'objectif d'évolution des dépenses médicales, et, au-delà, l'objectif voté par le Parlement sont nombreux. Qu'il faille pour les mettre en ¿uvre renforcer les mécanismes d'évaluation, c'est une évidence. Qui niera par exemple la nécessité de mieux surveiller l'octroi d'arrêts de travail de complaisance ou l'attribution de transports sanitaires de confort, coûteux sans être nécessaires ? Mais ces innovations respectent dans tous les cas les grands principes de la médecin libérale : Liberté de prescription, liberté de choix du médecin par les patients, liberté d'installation des médecins et paiement à l'acte.

Quant au mécanisme de régulation collective que nous avons prévu, il n'est qu'un dispositif de sécurité, destiné à assurer, notamment pendant la montée en régime des outils de maîtrise médicalisée, que l'objectif de dépenses est respecté. Il n'y a rien de très nouveau d'ailleurs à lier les revalorisations d'honoraires au respect d'un objectif fixé par la convention. Nous prévoyons simplement que les revalorisations d'honoraires ne seront versées qu'une fois acquise la certitude du respect de l'objectif. Enfin, la possibilité exceptionnelle d'un reversement de la part des médecins, en cas de dépassement très important de l'objectif de dépenses, n'est ouverte que comme ultime recours, ultime rempart contre une progression trop rapide des dépenses. Ce reversement serait d'ailleurs individualisé par les partenaires conventionnels pour ne pas pénaliser les médecins dont la pratique aurait été rigoureuse.

2.2 Venons en maintenant à la prise en compte de la loi de financement dans la réforme de l'hospitalisation, qui organise notamment le traitement conjoint et parallèle des hôpitaux publics et des cliniques privées.

Le système hospitalier fait l'objet des mêmes préoccupations que la médecine de ville : préserver et améliorer la qualité des soins qui y sont dispensés et maîtriser les dépenses qui y sont consacrées. Tel est l'objet de la réforme de l'hospitalisation publique et privée prévue par la troisième ordonnance structurelle. Celle-ci institue à cet égard des mécanismes institutionnels puissants qui garantissent le respect des objectifs dans le cadre du vote annuel du Parlement.

Pour les hôpitaux publics et les établissements privés financés par dotation globale de l'assurance maladie, 1e montant des dépenses hospitalières annuelles découlera de l'objectif d'évolution des dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement. Ce montant sera réparti entre les régions en fonction des besoins de la population et dans le souci de remédier aux inégalités interrégionales. Ces dotations régionales auront un caractère impératif.

Pour ce qui concerne les cliniques privées, de la même manière, le vote du Parlement conduira à la fixation d'un objectif quantifié national et à un avenant conclu entre l'Etat, l'assurance maladie et les fédérations de cliniques. Le mécanisme d'ajustement des tarifs des cliniques en fonction de leur volume d'activité sera donc reconduit. Toutefois, les objectifs quantifiés seront régionalisés dès 1998 et deviendront opposables. Comme pour la médecine de ville, l'Etat aura la possibilité de se substituer aux parties à la convention en cas d'échec de la négociation annuelle.

Afin d'adapter l'offre hospitalière aux nouveaux besoins de la population et de respecter ces contraintes financières, des agences régionales de l'hospitalisation seront créées dans chaque région. Sous la conduite d'un directeur doté de véritables pouvoirs, c'est vrai, elles s'appuieront sur les services de l'Etat et sur ceux des caisses régionales d'assurance maladie qu'elles associeront au sein d'une commission exécutive. Ces agences régionales auront pour mission de conclure avec tous les établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, des contrats d'objectifs et de moyens. Les contrats permettront d'orienter les activités de soins en donnant aux établissements une visibilité sur une période de trois à cinq ans. Les adaptations seront donc mieux programmées et mieux gérées.

Le financement des hôpitaux sortira donc de la logique aveugle d'un taux directeur appliqué de manière trop uniforme à tous les établissements. Tout en respectant la dotation régionale, le financement sera adapté à l'activité réelle des hôpitaux et à leurs coûts ; il permettra de réduire les inégalités entre établissements et de prendre en charge de nouveaux besoins, en particulier pour ce qui concerne les personnes âgées.

Parallèlement, une plus grande qualité des soins sera systématiquement recherchée. D'abord par la prise en compte des démarches de qualité à travers les contrats d'objectifs. Ensuite, par l'application aux consultations externes des hôpitaux des références médicales opposables et par l'instauration de bonnes pratiques cliniques pour les services hospitaliers. Enfin, par la nécessité pour tous les établissements de santé de s'engager dans une démarche d'accréditation, c'est-à-dire d'évaluation de leur qualité par des experts indépendants.

On mesure, je pense, à l'énoncé de ces différentes orientations, l'ampleur des réformes en matière d'hospitalisation. Les grands principes de notre système hospitalier sont confortés : l'unité et l'autonomie des établissements sont préservées, les statuts des personnels ne sont pas modifiés, la possibilité pour les patients de choisir leur mode d'hospitalisation est garantie.

Il reste que les adaptations à venir sont importantes. Elles demanderont l'implication de tous les acteurs de la communauté hospitalière, qui seront davantage associés à la gestion des hôpitaux. Je pense en particulier aux équipes médicales et paramédicales. Elles demanderont également que soient développés tous les modes de coopération entre établissements et que les praticiens hospitaliers et les médecins libéraux travaillent en étroite collaboration. Elles garantissent enfin que ces évolutions se dérouleront dans un cadre régional conforme aux nécessités de la santé publique et compatible avec les contraintes financières globales

Il fallait, je crois, entrer dans ces explications un peu détaillées pour vous montrer la portée exacte du vote du Parlement et les conditions que nous avons voulu créer pour que les priorités de santé publique approuvées par la loi de financement et l'objectif annuel de dépenses soient réalisées. Mais je voudrais revenir, dans un troisième temps, sur l'esprit de cette réforme qui, révision constitutionnelle, loi organique et ordonnances, forme un tout cohérent.

III - L'ensemble de cette réforme vise en effet à favoriser l'esprit de responsabilité de chacun, au bénéfice de tous.

La réforme réussira si elle est comprise et portée par tous. Tous, nous y avons intérêt. Tous, nous pouvons y participer.

1. J'insiste sur le fait que la réforme est conçue pour garantir les droits des assurés sociaux.

Il nous fallait sortir du dilemme infernal dans lequel nous nous sommes trop longtemps enfermés entre hausse des prélèvements et déremboursernents. Cette réforme s'y emploie et diffère profondément de tous les plans de colmatage de l'assurance maladie, plus ou moins ambitieux, qui se sont succédé. Nous ne prévoyons aucun déremboursement, ni de médicament, ni de soins. Nos concitoyens ont besoin d'être sûrs que leurs soins continueront d'être remboursés de la même manière. Nous ne souhaitons pas voir de hausse des cotisations sociales : le ministre du travail que je suis connaît trop les méfaits d'un coût du travail élevé pour chercher un salut dans ce type d'expédients. Dans une toute autre logique, nous prévoyons des réformes de structure qui en appellent à la responsabilité de chacun.

Ces réformes se feront au bénéfice des assurés sociaux. La qualité des soins sera améliorée, à la fois en ville et à l'hôpital. L'accès de tous à des soins de qualité sera préservé. La loi sur l'universalisation de l'assurance maladie complétera d'ailleurs les dispositions des ordonnances sur ce point. La coordination des soins sera améliorée, grâce aux réseaux de soins et grâce aux filières de soins que nous expérimenterons autour du médecin. généraliste.

Le carnet de santé dont disposeront tous les assurés sociaux d'ici un an illustre bien l'esprit de cette réforme. Chacun aura en effet intérêt à l'utiliser, car il sera la garantie que les différents médecins connaissent les antécédents médicaux des patients et les soignent en toute connaissance de cause.

Mais, en même temps, ce carnet sera un outil de responsabilisation des assurés, qui seront incités à recourir de manière plus réfléchie aux différents acteurs du système de soins.

Pour tirer le bénéfice des réformes, les assurés doivent en effet participer à l'effort du juste soin. Ils doivent comprendre que notre sécurité sociale est un bien collectif et que, pour la préserver et la sortir de la crise qu'elle traverse, il faut l'utiliser à bon escient. La lutte contre les abus et les gaspillages doit ainsi constituer également un axe important de nos efforts. La distribution progressive à tous les assurés, dès 1997 et avant la fin 1998, d'une carte électronique de sécurité sociale comportant une photographie sera à cet égard une mesure importante.

Mais c'est aussi à travers leurs représentants que les assurés participeront à la mise en ¿uvre de la réforme.

2 - A cette fin, démocratie politique et démocratie sociale se conjugueront vraiment au service de tous.

2.1 Démocratie politique tout d'abord, avec le rôle central du Parlement

J'ai rappelé au début de mon propos l'importance que revêt l'intervention du Parlement dans le pilotage de la sécurité sociale. Cette intervention donnera une légitimité à l'ensemble de notre dispositif.

Au-delà du vote de la loi de financement, et du contrôle de la sécurité sociale qui pourra s'exercer, notamment dans le cadre de la commission spéciale que l'Assemblée Nationale a créée, les parlementaires seront également associés aux conseils de surveillance des caisses nationales. Ils auront un rôle important à y jouer. D'abord, c'est un parlementaire qui présidera chacun de ces conseils. Ensuite, ces nouvelles institutions, placées auprès de chaque caisse nationale, seront les garantes de la bonne mise en ¿uvre des conventions d'objectifs et de gestion, c'est-à-dire en somme de la qualité des relations entre l'Etat et les gestionnaires des caisses. Les conseils de surveillance seront ainsi une enceinte de dialogue, qui jusqu'à présent a fait défaut, entre le Parlement, la société civile et la sécurité sociale.

2.2 Le pont est ainsi jeté vers la démocratie sociale, puisque ce sont bien sûr les partenaires sociaux, représentants des assurés sociaux, qui continueront de gérer la sécurité sociale.

Les partenaires sociaux, représentants des salariés et des employeurs, exerceront ces responsabilités dans un cadre rénové.

En effet, la réforme de l'organisation des caisses consacre une nouvelle gestion paritaire des organismes de sécurité sociale. Le nouveau paritarisme réside dans l'égalité entre le nombre de représentants des assurés sociaux et le nombre de représentants des employeurs. Tel est le principe qui guide le renouvellement des conseils d'administration du régime général, qu'il s'agisse des caisses locales ou qu'il s'agisse des caisses nationales du régime général. Ce renouvellement aura lieu dans les cinq mois qui viennent, selon le principe de la désignation des administrateurs par les organisations qu'ils représentent et dans le respect de limites d'âge qui assurent la représentation des forces vives de la Nation. La mise en place des nouveaux conseils aura lieu dès le 15 juillet dans les caisses nationales et le 1er octobre dans les caisses locales.

Mais le vrai paritarisme peut être concilié avec l'ouverture sur la société civile et l'association de personnalités extérieures à la gestion des organismes de sécurité sociale auxquels elles apporteront leurs compétences et leur expérience. C'est le sens de l'élargissement des conseils d'administration à. des personnes qualifiées. Toutefois, afin de respecter l'autonomie des partenaires sociaux, ces personnes qualifiées ne seront ni électrices, ni éligibles aux fonctions de président et de vice-président.

Ce dispositif doit mettre les caisses de sécurité sociale à même de participer pleinement à la mise en ¿uvre de la réforme. Leurs pouvoirs sont d'ailleurs sensiblement accrus, que ce soit en matière de gestion du risque, en matière de pilotage du système hospitalier, à travers les agences, ou en matière de relations avec les usagers. Leurs structures ont d'ailleurs été rénovées en conséquence. La création des unions régionales de caisses d'assurance maladie, qui doit être effective avant la fin de 1997, et la meilleure association des caisses et du service du contrôle médical constituent à cet égard des garanties d'une gestion dynamique et active de notre assurance maladie.

3 - Ainsi, des assurés aux partenaires sociaux, en passant du Parlement aux professions de santé, la réforme s'appuie sur la responsabilité de tous.

Ce n'est pas un hasard si la notion de contrat se retrouve à tous les stades de la réforme, pour mettre en ¿uvre les orientations votées par le Parlement dans les lois de financement : conventions d'objectifs et de gestion entre l'Etat et les caisses de sécurité sociale, contrats entre caisses nationales et caisses locales, vie conventionnelle entre les caisses et les professions de santé, convention entre l'Etat et l'assurance maladie pour la création des agences régionales de l'hospitalisation, contrats entre les établissements de santé et ces agences, conventions de coopération entre établissements de santé et contrats au sein même des établissements pour y développer des centres de responsabilité.

Chacun doit s'engager sur la base d'objectifs et de moyens clarifiés. C'est bien à un véritable contrat de responsabilité que nous appelons la collectivité nationale.

IV - Conclusion

C'est dans cet esprit que le Gouvernement a mis au point la réforme ambitieuse dont vous aviez massivement approuvé les principes le 15 novembre dernier. Nous l'avons fait avec Hervé GAYMARD dans un souci de concertation avec tous les acteurs de la protection sociale, multipliant les ateliers, les tables rondes et les rencontres. Chacun a pu s'exprimer et voir son point de vue écouté et pris en compte.

II n'y a pas de bouc émissaire dans cette réforme ! Que des peurs ou des inquiétudes s'expriment, c'est compréhensible. Mais ces peurs sont infondées pour qui veut bien regarder dans le détail ce que nous prévoyons. Nous voulons préserver la qualité des soins, renforcer le service public hospitalier, conforter les principes de la médecine libérale, consolider le système de sécurité sociale. C'est si nous n'agissions pas que nous les mettrions en danger.

La société française doit s'adapter. Il est maintenant de la responsabilité de chacun de se mettre au travail pour que ces réformes entrent dans les faits. Le Gouvernement s'y emploiera. Le Parlement doit jouer dorénavant, grâce à ce projet de loi organique et grâce à ces ordonnances, un rôle central pour ¿uvrer en ce sens. Dès cette année, il aura à participer aux conseils de surveillance des caisses nationales et à se prononcer sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997. Il n'est que temps de faire converger nos efforts pour sauvegarder et améliorer notre système de protection sociale.

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