Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le redressement envisagé des comptes du régime général de la Sécurité sociale pour 1998, les priorités de la santé publique et la mise en place de plusieurs groupes de travail, Paris le 11 mai 1998. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le redressement envisagé des comptes du régime général de la Sécurité sociale pour 1998, les priorités de la santé publique et la mise en place de plusieurs groupes de travail, Paris le 11 mai 1998.

Personnalité, fonction : AUBRY Martine.

FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Circonstances : Réunion de la Commission des comptes de la Sécurité sociale à Paris le 11 mai 1998

ti : Le Secrétaire Général vient de vous présenter la situation des Comptes du Régime Général pour 1997 et 1998.

Le déficit tendanciel du régime général devait, avant toutes mesures, selon la Commission des Comptes de septembre 1997, s'élever à 33 Mds de Francs en 1998. Je vous avais annoncé lors de notre dernière réunion un plan ambitieux visant à ramener ce déficit à 12 Mds. Cet objectif semble en mesure d'être tenu puisqu'à 900 millions près, nous nous situons dans le cadre des objectifs que nous nous étions fixés. Cet écart de 900 millions montre toutefois que rien n'est définitivement acquis et je me conformerai à l'égard de ces données à l'attitude que j'avais en Septembre 1997, résumé en trois mots : prudence, modestie et détermination.

Ainsi, après des déficits qui ont atteint, je le rappelle 67 Mds en 1995, et 53 Mds en 1996, après un déficit en 1997 estimé à 35 Mds soit 5 Mds de plus que les prévisions de la loi de financement de fin 1996, le régime général est sur la voie du redressement et le Gouvernement maintient son objectif d'obtenir des résultats équilibrés en 1999.

Un élément majeur réside dans les recettes largement du au taux de croissance.

Le Gouvernement s'était donné pour priorité de relancer la croissance économique. Il l'a fait en soutenant la consommation (hausse du SMIC, quadruplement de l'allocation de rentrée scolaire, transfert des cotisations maladie vers la CSG) et en engageant des réformes structurelles nécessaires au rétablissement de la confiance (mise en place des emplois jeunes, réduction de la durée du travail).

Les premiers résultats de cette politique qui s'appuie, il est vrai, sur une conjoncture économique internationale favorable, sont là. La sécurité sociale en bénéficie.

Les premières données de l'ACOSS font même état de rentrée de cotisations supérieures sur les quatre premiers mois aux prévisions initiales.

En l'absence d'analyse fiable de ces données, nous avons tenu à rester prudents et le compte qui vous est présenté demeure calculé, comme en septembre dernier, sur la base d'une progression de la masse salariale de 4%. Bornons-nous simplement à constater que les premières indications issues de l'ACOSS semblent confirmer des hypothèses de croissance dont certains avaient cru pouvoir affirmer qu'elles étaient exagérément optimistes.

Le redressement des comptes ne provient pas de la seule conjoncture économique. Nous le devons d'abord aux mesures prises dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 1998.

Dans un souci d'équité, nous avons procédé à une réforme d'ampleur du financement de notre système de sécurité sociale. Une contribution plus importante a été demandée aux revenus du capital, le pouvoir d'achat de la très grande majorité des actifs salariés a été accru d'environ 1,1%. C'est désormais une assiette large et dynamique ne pesant pas exclusivement sur les revenus du travail qui garantit le financement de notre protection sociale.

Nous avons avec le souci de justice et de solidarité assuré le redressement de la branche famille. Le déficit 1997 dépassait les 12 Mds. Le déficit de la branche famille sera ramené à 2 Mds en 1998. Je m'étonne d'ailleurs que les mesures prises aient rencontré l'opposition, de ceux qui par ailleurs et, non sans contradiction, nous demandent instamment de réduire les dépenses publiques. Nous pouvons désormais envisager avec plus de sérénité l'avenir de notre politique familiale qui ne peut se construire sur l'accumulation de déficits.

Le redressement envisagé ne se concrétisera toutefois que si les objectifs fixés par le Parlement en matière de dépense d'assurance maladie sont tenus.

La maîtrise des dépenses de santé est un impératif. Nous ne pouvons pas nous satisfaire d'être placé devant l'alternative soit de baisser continuellement les remboursements, soit d'augmenter régulièrement les cotisations qui pèsent sur les entreprises et les ménages. La France se situe au 3ème rang des pays de l'OCDE pour la part des dépenses de santé dans le PIB, il est possible d'en maîtriser l'évolution sans nuire en rien à la qualité des soins. Toute dépense inutile est inacceptable. Mais cette maîtrise rigoureuse des dépenses doit être au service d'une véritable politique de santé. Fixer les priorités de santé publique qu'imposent les besoins de la population, assurer la meilleure prise en charge de la prévention et des soins, garantir la sécurité sanitaire, faciliter l'accès aux soins des plus démunis, tels sont les vrais objectifs.

Si l'on considère 1997 et les résultats de la médecine de ville, on constate, malgré une conjoncture épidémique favorable, des résultats contrastés. Les généralistes ont respecté leurs objectifs, ils ont été dépassés pour les spécialistes. Les indications dont nous disposons sur les premiers mois de 1998 sont inquiétantes.

Ces premiers résultats montrent bien qu'il ne suffit pas de fixer des enveloppes pour que celles-ci soient respectées, qu'un mécanisme de reversement complexe et stigmatisant pour les médecins n'offre en lui-même aucune garantie, que la régulation des dépenses de santé ne peut être envisagée ni contre, ni sans les professionnels de santé.

Aussi, j'ai souhaité qu'un dialogue s'ouvre, il aurait dû avoir lieu bien avant , sur les modalités de régulation et les mode de rémunération des médecins. Il se déroule dans le cadre des groupes de travail animés par M. F. STASSE.

Nous souhaitons que les médecins soient davantage associés et participent plus activement aux choix collectifs de régulation des dépenses. Il nous faut orienter avec eux les dépenses en fonction des besoins réels en fonction de priorité de santé publique. Il faut que se développe l'évaluation des pratiques par les praticiens eux-mêmes. Chacun des partenaires qui participent à ces discussions est j'en suis persuadé conscient des responsabilités qui lui incombe. Je souhaite que se dégage un accord sur les modalités de régulation qui recueillent un assentiment plus large. Dans l'attente de l'avoir trouvé, nous gardons le système existant car nous ne pouvons relâcher la pression sur l'objectif de maîtrise. Nous attendons des mécanismes qui nous offrent des garanties effectives quant à la maîtrise des dépenses.

Cette meilleure association des professionnels à la régulation suppose qu'un effort tout particulier soit réalisé quant à la transparence de l'information. Des objectifs sont fixés par le Parlement, ils s'imposent aux médecins. Ceux-ci doivent disposer d'une information fiable, régulière qui au-delà des résultats globaux permettent d'apprécier, région par région, poste par poste, les évolutions de dépenses. La CNAMTS et l'ensemble des Caisses se doivent d'apporter ces informations aux partenaires conventionnels, aux Unions Régionales, aux URCAM, aux médecins eux-mêmes.

Ce n'est qu'à cette condition, qu'ils pourront ensemble jouer un rôle actif, développer l'évaluation collective des pratiques, entreprendre les actions de correction qui s'imposent. Je souhaite notamment que le groupe de travail, entre les Caisses et les professionnels de santé, présidé par M. RENAUDIN sur le partage de l'information aboutisse à des procédures qui offrent des garanties de transparence et fassent bénéficier tous les acteurs de la somme d'informations d'ores et déjà connues et de celles dont l'informatisation du système de santé nous permettra de disposer.

L'informatisation est en effet un gage de progrès majeurs pour notre système de soins mais à la condition qu'elle ne soit pas conçue comme une charge administrative ou comme un outil de coercition. C'est dans cette perspective que nous avons réorienté ce projet depuis un an. A travers le réseau santé-social et les applications qu'il permettra de développer, un outil majeur sera mis à la disposition des professionnels de santé pour échanger des informations, accéder à des bases de connaissance, optimiser et rationaliser les prescriptions.

Nous touchons là à un sujet connexe, celui des médicaments. L'évolution des dépenses en matière de médicament est un enjeu essentiel et conditionne largement notre capacité à maîtriser durablement les dépenses. La consommation pharmaceutique est particulièrement élevée en France. Nous connaissons d'ailleurs les effets néfastes de certaines surconsommations en terme de santé publique.

Par ailleurs, le développement des génériques nous permet d'envisager des économies substantielles pour un même service médical.

Le rôle des prescripteurs est bien évidemment essentiel mais les pouvoirs publics sont déterminés à soutenir leurs efforts. Je suis parfaitement consciente, je l'ai dit, qu'il ne suffit pas de décréter des enveloppes pour réguler durablement les dépenses.


Comme nous l'avons indiqué, les négociations de l'accord cadre avec l'industrie pharmaceutique s'articuleront autour d'objectifs ambitieux : réduction de 10% des dépenses de promotion, réduction de 10% du volume de certains antibiotiques et antidépresseurs. L'agence du médicament publiera un répertoire complet des génériques dès la fin du premier semestre 1998. Les parties conventionnelles ont diffusé à l'ensemble des médecins, un guide des équivalents thérapeutiques qui signalent les médicaments les moins onéreux.

Le développement de l'informatisation des médecins leur permettra de bénéficier de logiciels d'aide à la prescription. Les pharmaciens bénéficieront, dans quelques mois, d'un droit de substitution entre génériques pour éviter que la difficulté à gérer de multiples références ne viennent handicaper le développement de ce marché. Les conditions de prise en charge des médicaments seront revues et fondées sur des critères médicaux stricts.

En ce qui concerne l'hôpital, il apparaît, à ce stade, même si des efforts sont encore nécessaires que nous pourrons respecter l'objectif 1998 tout en assurant le financement des mesures prises dans le cadre de l'accord salarial pour la fonction publique.


Vis-à-vis de l'hôpital, B. KOUCHNER et moi-même entendons des discours contradictoires. Certains nous pressent de restructurer à grand train l'hôpital comme s'il s'agissait d'une entreprise en faillite, d'autres nous enjoignent de ne rien bouleverser, de préserver en l'état chaque structure de l'hôpital local ou CHU.

Or, les établissements publics et privés doivent évoluer mais cette évolution doit s'inscrire dans un cadre ordonné, reposer sur une réelle appréhension des besoins et des priorités de santé publique. C'est pour cela que nous avons entrepris de réviser les schémas d'organisation sanitaire sachant que cet exercice ne doit ni stopper, ni ralentir les évolutions dont la nécessité est attestée. Nous disposerons ainsi début 1999, région par région, de lignes directrices tracées après concertation avec les professionnels, les populations, les élus pour conduire la recomposition de notre tissu hospitalier.

J'ai la conviction que c'est sur la base de cet exercice de planification concertée et non pas sous l'effet d'une simple contrainte budgétaire que nous adapterons notre tissu hospitalier aux besoins de nos populations.

Ne nous cachons pas pour autant que les évolutions à conduire sont majeures. Les besoins des patients changent, les techniques de prise en charge évoluent.

Ainsi, il faut constituer des réseaux entre établissements parce que nous ne pouvons pas tout faire en tout lieu mais que pour autant, chaque patient doit être assuré de recevoir les soins adaptés à son état. Nous organisons de tels réseaux actuellement pour les maternités et la prise en charge du cancer. Il s'agit d'assurer une meilleure complémentarité entre l'hôpital et la médecine de ville en améliorant la circulation de l'information, en favorisant le travail en commun autour du malade, et en développant les prises en charge ambulatoire.

Ainsi, il faut promouvoir les coopérations, les rapprochements entre établissements pour éviter les doublons coûteux pour la collectivité, transformer des services hospitaliers en services d'accueil et de prise en charge pour les personnes âgées dépendantes, reconvertir certains établissements dès lors qu'ils n'offrent pas des garanties suffisantes en terme de sécurité, qu'ils ne répondent plus à des besoins sanitaires.

Pour ce faire, il nous faut développer l'évaluation et l'accréditation. A cet égard les premières démarches sur le terrain de l'A.N.A.E.S. débuteront dès le second semestre.

Il faut aussi affiner les outils d'analyse de l'activité (PMSI, point ISA), les étendre au secteur privé, pour être à même de vérifier que les ressources allouées par la collectivité sont utilisées avec efficacité. Ces outils doivent servir non seulement à orienter l'affectation des ressources mais également à moderniser le management interne des hôpitaux, servir à la recherche de l'efficience au niveau de chaque service.

L'ensemble de ces évolutions ne peut être le produit de décisions technocratiques. On ne peut ignorer l'attachement des personnels aux activités auxquelles ils se consacrent le plus souvent avec passion. On ne peut ignorer que l'hôpital, dans bien des localités, reste le principal employeur. C'est pour cela que nous avons souhaité que la révision des S.R.O.S. soit l'occasion de développer une véritable démocratie sanitaire en associant l'ensemble des acteurs à la réflexion et à la décision. Cette méthode est la seule qui nous garantira que nous recomposerons notre tissu hospitalier à partir des besoins de nos concitoyens.

En conclusion, sur l'assurance maladie, je crois que nous pouvons, tant en ville qu'à l'hôpital, réussir à maîtriser les dépenses avec l'ensemble des professionnels de santé sans nuire en rien à la qualité des soins et sans pénaliser les assurés. Mais pour réussir ensemble, il faut qu'il n'y ait pas d'ambiguïté sur le but poursuivi. A cet égard, ne nous égarons pas. Le Gouvernement entend maintenir le taux de remboursement des assurés qui est parmi les plus faibles des pays de l'O.C.D.E. La maîtrise des dépenses de santé reste donc un impératif et nous ne pouvons pas accepter d'envisager comme certains le proposent la réouverture du secteur II pour déconnecter l'évolution des dépenses de santé et celle des dépenses d'assurance-maladie. Nous ne croyons pas non plus que l'introduction du secteur assurantiel privé nous permettrait de faire des progrès majeurs. Les coûts de gestion des assurances privées sont toujours supérieurs, pour des raisons bien compréhensibles, à ceux des assurances obligatoires. Il est d'ailleurs paradoxal que ceux-là même qui contestent les mécanismes de régulation des dépenses de santé envisagent de se soumettre aux impératifs de rentabilité d'une société d'assurance. Comment ne voient-ils pas que leur liberté de prescription serait alors réellement réduite, que les contrôles de leurs pratiques seraient beaucoup plus tatillons que ceux qu'exercent la Sécurité Sociale et que certains d'entre-eux disparaîtraient ?


Permettez-moi d'évoquer maintenant devant vous certains chantiers fondamentaux pour l'avenir de notre système de sécurité sociale.

La réforme de l'assiette des cotisations patronales tout d'abord. Le Gouvernement a souhaité prolonger la réflexion sur ce thème. Nous abordons cette question sans a priori ni tabou et nous souhaitons en ce domaine nous appuyer sur des données sûres. Nous le savons les économistes sont divisés sur les effets qu'aurait l'adoption de telle ou telle assiette pour les cotisations employeurs. Aussi, nous avons confié à M. MALINVAUD dans le cadre du Conseil d'Analyse Economique, une mission d'expertise. Notre objectif n'est pas de vider une querelle idéologique sur la part respective des contributions du capital et du travail dans le financement de la Sécurité Sociale. Notre préoccupation est de soutenir la croissance et d'enrichir son contenu en emplois. C'est au regard de ce critère essentiel et du rendement pour la sécurité sociale que doit être appréciée l'opportunité d'une réforme de l'assiette. L'analyse conduite par M. MALINVAUD nous apportera des éclaircissements sur ce point. C'est en fonction de ces résultats, que nous attendons sans a priori, que nous prendrons, en concertation avec les partenaires intéressés, les décisions qui s'imposent.


Je voudrais également évoquer devant vous la question des retraites.

Nos systèmes de retraite constituent un acquis collectif qui doit être préservé au profit des générations futures. Ils ont permis une profonde amélioration du niveau de vie des français les plus âgés.

Les retraités bénéficient désormais d'un niveau de vie comparable, en moyenne, à celui des actifs. Ce sont aujourd'hui 1 000 milliards de Francs, soit 12% du produit intérieur brut français qui sont consacrés à des transferts en faveur des retraités.

Pérenniser et consolider ce système de retraite solidaire constitue pour nous un objectif politique majeur. Nos régimes de retraite vont être confrontés à un choc démographique à partir de 2005. Alors que 2,8 personnes sont aujourd'hui en âge de travailler pour une personne de plus de 60 ans. Ce chiffre va diminuer de manière continue. Il devrait atteindre 2,1 en 2020 et même 1,5 en 2040. Même dans les scénarios les plus optimistes en terme de chômage ou de croissance de la masse salariale, ces évolutions démographiques nous imposent des choix pour assurer la pérennité de nos régimes.

Ces choix, il est difficile pour les Français d'en percevoir l'acuité et la nécessité. Comment concevoir que l'on se préoccupe de la progression de nombre de retraités alors qu'aujourd'hui, les entreprises laissent au bord du chemin des salariés de moins de 60 ans ?

Il est toutefois de notre responsabilité de préparer ces choix et le Gouvernement entend s'y attacher.

Bien sûr j'entends que certains nous demandent de prendre des mesures immédiates notamment en ce qui concerne les régimes spéciaux. Or, le précédent de 1995 l'a montré, la précipitation et le manque de méthode pour aborder cette question conduisent directement à l'échec et à l'immobilisme. Il ne suffit pas d'avoir imaginé une réforme, dans le secret d'un cabinet ministériel, pour pouvoir l'entreprendre. C'est donc comme l'a annoncé le Premier Ministre sur la base du triptyque : diagnostic, dialogue, décision que nous aborderons cette question.

Diagnostic parce que malgré le Livre Blanc de 1991, le rapport de R. BRIET en 1995, il nous faut refaire le point sur l'avenir de nos systèmes de retraites, sur leurs avantages respectifs. Il s'agira d'examiner l'ensemble des régimes. Le vieillissement de la société française concerne tous les régimes et aucun ne peut prétendre s'exonérer des adaptations qu'appelle le défi démographique de l'après 2005. Cette mission de diagnostic sera confiée au Commissariat Général au Plan. Il entre pleinement dans sa mission de se saisir de ce problème structurel. Il doit redevenir le lieu de dialogue qu'il était. Ainsi, je souhaite que l'établissement même du diagnostic fasse l'objet d'une large concertation. Il n'aura une pleine validité que si les hypothèses qui le sous-tendent ont été débattues et discutées.

Le dialogue est essentiel car les choix que nous devrons faire ne résultent pas mécaniquement des contraintes démographiques et financières. Ils méritent de faire l'objet d'un véritable débat démocratique autour de questions majeures : comment garantir l'équité entre actifs et retraités ? Comment garantir l'équité entre les diverses catégories socioprofessionnelles face à la retraite ? Comment assurer les solidarités indispensables pour ceux qui subissent des aléas de carrière ?

Je n'oublie pas le troisième terme : décision. Attachée à nos systèmes par répartition, convaincue qu'ils sont les mieux à même de sceller le contrat entre les générations qui est à la base de tout système de retraite, le Gouvernement saura prendre ses responsabilités pour assurer leur pérennité.

* * *

Permettez-moi enfin d'aborder les perspectives de notre politique familiale. Comme il s'y était engagé devant le Parlement, le Gouvernement a entrepris une réflexion d'ensemble sur notre politique familiale. Les concertations conduites par Mme GILLOT, Député missionnée par le Premier Ministre, sont encore en cours et nous évoquerons les propositions du Gouvernement lors de la Conférence de la Famille le 12 Juin.

Au-delà du débat sur le montant et les conditions d'octroi de telle ou telle prestation, débat dont je ne méconnais ni l'intérêt, ni l'importance, il m'apparaît que notre politique familiale doit se donner aujourd'hui pour objectif essentiel de conforter les familles dans leur rôle éducatif. Il faut insister sur le rôle essentiel de la famille, lieu de construction affectif et éducatif pour l'enfant, premier lieu de socialisation. Il faut rappeler aux parents leurs responsabilités mais aussi les accompagner et les conseiller lorsque cela est nécessaire.

A cet égard, c'est une politique globale qui est nécessaire. Les conditions de logement, la stabilité dans l'emploi, l'accès aux équipements et services collectifs, un système scolaire ouvert sur les familles et attentif à leurs difficultés, la sécurité dans les transports et dans la rue jouent un rôle tout aussi primordial que les prestations attribuées directement aux familles.

La politique que nous avons engagée va dans ce sens. Nous savons que le temps qui sera libéré par le passage aux 35 heures sera principalement consacré à la vie familiale. Il permettra notamment aux parents d'être plus présents auprès de leurs enfants, d'assumer plus pleinement leur rôle parental et notamment la fonction d'autorité qui lui est attachée.

La création des emplois-jeunes permet non seulement l'intégration professionnelle de jeunes adultes qui restaient à la charge de leurs parents mais se traduit également par une amélioration de l'encadrement scolaire, gage d'une plus grande attention aux enfants en difficultés.

Pour autant, ces premières initiatives ne sont pas suffisantes. Soutenir les parents, ouvrir l'école sur les familles, prévenir les dysfonctionnements familiaux, développer les lieux d'accueil pour que le temps périscolaire devienne une occasion d'apprentissage et de formation. Autant de sujets sur lesquels il y a urgence à ce que nous avancions.

Cette politique concerne l'ensemble des familles mais doit porter une attention particulière aux familles en difficultés. La question de la capacité de certaines familles à exercer leur rôle éducatif, essentiel pour la cohésion sociale, est en effet posée. Ce constat suscite des propositions à caractère répressif (suppression des allocations familiales, mise en cause de la responsabilité pénale des parents) qui me paraissent dangereuses. Il faut responsabiliser les familles et non les désaisir : s'appuyer sur des notions de culpabilité n'est pas le meilleur moyen de restaurer l'autorité des parents auprès de leurs enfants.

Les dislocations familiales produisent des incivilités, de l'insécurité. Mais les parents que l'on qualifie de démissionnaires sont bien souvent des parents qui rencontrent des difficultés qu'elles soient d'ordre social ou familial.

Comment exiger d'un parent dévalorisé à ses propres yeux par le chômage, les difficultés matérielles ou l'exclusion, qu'il incarne pleinement auprès de ses enfants les valeurs de citoyenneté auxquelles nous sommes attachés ?

La famille est au coeur de la cohésion sociale, elle joue un rôle fondamental dans le maintien, voire la reconstruction dans certains cas, du lien social. Les pouvoirs publics, les associations familiales, les partenaires sociaux en charge de la gestion de la C.N.A.F. doivent, selon moi, unir leurs efforts autour de cet objectif. Je souhaite que la Conférence de la Famille soit en ce domaine l'occasion d'ouvrir des chantiers et de réaliser des progrès concrets. Tel me paraît être aujourd'hui un des enjeux fondamentaux de notre politique familiale.

Voilà les quelques réflexions que je souhaitais vous confier à l'occasion de cette réunion de la Commission des Comptes.

Un dernier mot sur les comptes : le régime général est sur la voie du redressement dans la perspective que nous avions tracée en septembre 1997 et à travers la loi de financement de la Sécurité Sociale. Je souhaite, même si rien n'est acquis notamment pour la médecine de ville, pouvoir vous annoncer lors de notre prochaine réunion de septembre que nous atteindrons l'équilibre des comptes en 1999. Mais je sais aussi que ce résultat ne pourra être acquis sans une vigilance permanente.

Les comptes ne sont pas une fin en soi mais une sécurité sociale en déficit, c'est une sécurité sociale affaiblie, des solidarités remises en cause. C'est donc avec la détermination d'aboutir à ce résultat qu'après ce premier bilan pour 1998, j'entame la préparation de la loi de financement pour 1999. Je serai dans le cadre de ces travaux amenée à consulter beaucoup d'entre vous, je vous remercie par avance de l'appui que vous voudrez bien m'apporter dans cette démarche.

(Source http://www.social.gouv.fr, le 4 octobre 2001)

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