Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le bilan et les grands axes de la politique d'assurance-maladie depuis un an et les mesures conjoncturelles et structurelles de maîtrise des dépenses de santé, Paris le 6 juillet 1998. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le bilan et les grands axes de la politique d'assurance-maladie depuis un an et les mesures conjoncturelles et structurelles de maîtrise des dépenses de santé, Paris le 6 juillet 1998.

Personnalité, fonction : AUBRY Martine.

FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

ti : Je souhaitais dès l'abord vous dire pour quel exercice nous sommes réunis. J'ai entendu dire que nous allions annoncer un plan d'urgence, un xième plan de redressement de la sécurité sociale. Ce n'est pas cela. Vous n'aurez ni augmentation de cotisation, ni déremboursement.

Nous sommes ici pour vous présenter les axes de la politique d'assurance-maladie que le Gouvernement mène depuis un an, les décisions qui ont été prises, celles qui restent à prendre.

Ce bilan, nous l'aurions fait en tout état de cause et ce d'autant plus que nous devions, comme je l'avais dit, tirer les conséquences du rapport Stasse. Je serai d'ailleurs amenée à faire de même pour l'hôpital dans quelques semaines. Il est vrai qu'il y a deux éléments nouveaux que nous avons pris en compte dans nos décisions :

- l'évolution des dépenses d'assurance-maladie ;

- l'annulation des conventions et de certaines dispositions du plan Juppé par le Conseil d'Etat.

La reprise de l'augmentation des dépenses de santé amorcée, dès la fin 1996, s'est accélérée en 1997 en ce qui concerne les spécialistes et les prescriptions et de manière plus forte depuis le début de l'année. Cela explique en partie -mais seulement en partie- par des éléments conjoncturels ou spécifiques. L'épidémie de grippe annuelle qui est intervenue tard cette année pénalise les comptes de 1998, alors que son absence avait contribué à alléger ceux de l'année dernière. La délivrance en ville des trithérapies pour le traitement du Sida entraîne un accroissement logique de plusieurs centaines de millions de francs de dépenses de médicament. Et puis, bien sûr, il y a la croissance. Nous nous en réjouissons tous. Elle donne des envies de consommer. Et le secteur de la santé ne fait pas exception.

Mais certaines augmentations importantes n'ont pas de raisons médicales.

Les dépenses de radiologie augmentent de près de 10 % sans justification sanitaire particulière et alors que notre pays est pratiquement le seul de l'union européenne où le radiologue peut s'auto-prescrire. Les dépenses de médicaments augmentent de 8,9 % alors que notre niveau de consommation est déjà le plus élevé d'Europe et que cette surconsommation est dangereuse pour la santé (cf. fiche 1).

De façon plus générale, force est de constater que les ressources considérables que la collectivité affecte à l'assurance maladie continuent de ne pas être utilisées au mieux. Des gaspillages subsistent, des excès de prescriptions, des examens redondants ou inutiles ...

Il faut le reconnaître, la régulation des dépenses mise en place par le plan Juppé ne marche pas. Non seulement elle ne débouche pas sur un ralentissement durable du rythme des consommations de soins. On constate ce qui s'est passé depuis 15 ans : tout plan entraîne un répit d'environ un an ; ensuite les dépenses repartent de plus belle (cf. fiche 2). Mais, peut être plus grave encore, ces évolutions entraînent du scepticisme, de l'incompréhension voire de la révolte de la part des professionnels , en particulier de ceux, et il y en a, qui ont fait un effort de bonnes pratiques, de coordination.

A cela s'ajoute la fragilité juridique de ce qui a été construit et qui a été censuré par le Conseil d'Etat (cf. fiche 3).

Critique sévère puisque la Haute Assemblée a annulé la convention mais a également remis en cause certaines dispositions de l'ordonnance.

Nous en tirerons toutes les conséquences. En particulier je proposerai au Parlement de donner une base légale au dispositif du médecin référent ainsi d'ailleurs qu'à l'exercice en réseau, dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

De même une enquête de représentativité pour les organisations représentant les médecins spécialistes a été lancée dès hier avec la publication d'un avis au Journal Officiel.

Malheureusement, j'ai le regret de le dire, la situation d'aujourd'hui ne me surprend pas. Le plan Juppé reposait sur l'idée qu'un outil de coercition à lui seul - les reversements - devait changer les comportements. Et nous savons que de tels changements appellent d'autres outils - la formation médicale continue, l'informatisation, l'évaluation des pratiques, la diffusion de bonnes pratiques... - que nous n'avons pas trouvés en arrivant et que nous nous sommes employés à mettre en place. Or, sans évolution des comportements des professionnels, sans mobilisation des professions de santé - dans leur ensemble -, sans prise de conscience des patients, il n'y a pas de régulation qui tienne, c'est-à-dire qui assure à la fois la qualité des soins pour tous et la bonne utilisation des ressources.

Nous sommes convaincus, qu'on ne peut assurer une bonne régulation qu'avec l'ensemble des médecins, qu'avec l'ensemble des professionnels. On ne progressera pas en opposant les uns aux autres.

Bien sûr cela est plus difficile et moins spectaculaire que des décisions arithmétiques. Cela demande du temps. Cela implique un travail continu, au plus près du terrain, qui ne peut réussir que s'il est porté par l'attention et l'effort du plus grand nombre.

Vue utopique ou illusoire diront certains ; tant est complexe et évolutive la médecine, tant sont individualistes et en même temps divers les médecins et plus largement les professionnels de santé, tant sont fortes les divisions et les tensions entre leurs organisations.

Et pourtant avec Bernard KOUCHNER, nous ne nous résignons pas. Je l'ai dit maintes fois, il n'y a pas de transformation possible sans mobilisation des citoyens. Et il n'y a pas de mobilisation sans confiance. Ceci vaut dans tous les domaines. Ceci vaut particulièrement dans celui de la santé, si proche de chaque individu, plus encore peut-être dans celui des soins de ville où la relation personnelle entre le patient et le praticien, souvent si intime et si complexe, tient une place centrale.

Nous avons ainsi multiplié les contacts avec l'ensemble des professions de santé, sans exclusive non pas pour tenir des discours convenus ou faciles, mais pour construire ensemble les outils d'une meilleure politique de santé utilisant de façon optimale les ressources. Les groupes coordonnés par F. Stasse ont permis de réunir l'ensemble des professionnels médicaux autour de questions clés pour l'avenir du système.

Ce dialogue, ce travail de réflexion, la définition des orientations stratégiques de notre politique permettent aujourd'hui la présentation de notre conception de l'assurance maladie, de ce que nous devons faire, de ce qu'il reste à faire car toutes réformes de comportement ne se font pas en un jour.

Cette conception repose sur un certain nombre de convictions.

- La première, essentielle, est le refus du tout libéral que certains proposent. Il n'est pas question de voir les assurances privées se substituer au régime de base d'assurance maladie.

Le Gouvernement s'opposera à toute remise en cause du principe de solidarité qui caractérise notre sécurité sociale. Il refusera l'introduction des assurances privées dans l'assurance maladie dans l'intérêt des patients mais aussi pour protéger la liberté d'exercice professionnel des médecins.

Que les professionnels ne se méprennent pas, les assureurs ont une logique lucrative, un compte d'exploitation. Ils mettraient en place des dispositifs de coercition sans commune mesure avec les outils de régulation dont un système public peut disposer. La recherche du profit ne fait pas toujours bon ménage avec la déontologie médicale.

De même, l'extension ou la généralisation du secteur à honoraires libres dit secteur 2, conduirait à une régression considérable des conditions de l'accès aux soins de nos concitoyens.

La sécurité sociale est un contrat de confiance entre les assurés et les professionnels. Ce contrat repose sur des engagements de part et d'autre et notamment pour les médecins et les professionnels de santé sur l'application de tarifs conventionnels.

- Notre deuxième conviction est que si nous voulons préserver l'avenir de notre système d'assurance maladie, il nous faut absolument maîtriser l'évolution des dépenses.

Nous n'y parviendrons durablement que par la mise en place d'une politique de maîtrise sur des bases médicales qui, elle seule, pourra changer en profondeur les comportements. Mais nous maintiendrons dans l'intervalle une clause de sauvegarde économique afin de garantir, si cela est nécessaire, le respect des engagements pris par le Gouvernement devant le Parlement.

- Troisième conviction, celle de la co-responsabilité et de la nécessité d'un engagement de tous les acteurs du système de santé. Le plan Juppé a voulu faire des médecins des boucs émissaires, faire reposer sur eux, de façon exclusive, la régulation des dépenses. Loin de moi l'idée de nier l'importance du médecin dans le système de santé.

Prescripteur, responsable du diagnostic et de la décision thérapeutique, il est bien évidemment au coeur du système.

Toutefois, les autres acteurs du système de santé, professionnels paramédicaux, industriels... comme d'ailleurs les patients ont une part à prendre dans l'exercice des responsabilités collectives. Le "tout médecin" du plan Juppé n'est ni juste, ni efficace.

C'est sur ces bases que nous avons fondé notre politique depuis un an.

Nous en faisons le bilan aujourd'hui tout en présentant ce qu'il reste à faire et les décisions que nous avons prises.

Il ne s'agit ni d'un énième plan qui augmenterait les cotisations ou réduirait les remboursements, encore moins d'un plan d'urgence. L'ensemble des mesures décidées s'inscrit dans la lignée de notre action et des concertations que nous avons menées.

I - Trois axes prioritaires d'action :

1) Le premier est celui de l'ouverture du système sur un mode plus coopératif

La première exigence pour avancer, c'est l'accès à l'information. Il est indispensable, d'abord, que chaque praticien dispose d'informations fiables, claires, rapidement disponibles sur son activité, avec des points de repères sur les évolutions globales, dans sa zone, dans sa spécialité.

Bien évidemment les organisations syndicales représentatives et les unions doivent pouvoir aussi disposer d'une information opérationnelle (cf.fiche 4).

Cette nécessité du partage de l'information se traduira en particulier dans le règlement conventionnel minimal par l'institution d'un dispositif d'information mensuel des Unions de médecins et des organisations syndicales. En outre, suivant les conclusions du rapport Stasse, une commission pour la transparence de l'information sera mise en place, avant la fin de l'année, associant notamment l'Etat et les caisses, des représentants des professionnels et des personnalités qualifiées, afin de garantir la fiabilité des informations disponibles.

De même, et c'est une condition indispensable de la qualité et de l'opérationnalité de l'information sur l'activité, la CNAMTS et l'Etat accéléreront les travaux de codage des actes et des pathologies, afin de parvenir au début de l'année 2000 à la réalisation d'une classification commune des actes et à la mise en oeuvre du codage permettant à chacun de connaître précisément son activité et de faire éventuellement des comparaisons utiles (cf.fiche 5).

Le développement des pratiques coopératives est aussi une nécessité pour développer les soins de qualité et assurer un emploi efficace des ressources.

En particulier les réseaux constituent un mode de prise en charge coordonné de certaines catégories de patients ou de certaines pathologies, organisé au niveau local, régional ou national. Ils doivent pouvoir associer l'ensemble des professionnels de santé, ainsi que les établissements de santé (hôpitaux, cliniques, centres de santé...).

Le réseau facilite le développement de l'évaluation des pratiques, la tenue d'un dossier médical commun, la coordination des interventions des divers praticiens. Il est un cadre où doivent s'analyser, régulièrement, les dépenses de santé liées au réseau (cf.fiche 6).

Nous souhaitons encourager, en lien avec les caisses et les professions, ces pratiques coopératives qui jusqu'à présent sont restées fort limitées. Le réseau doit devenir un mode d'organisation de droit commun de notre système. Il revient à l'Etat d'agréer les projets. Nous souhaitons permettre, lorsque ce sera possible, une déconcentration des procédures, propre à favoriser les initiatives locales. En outre, il appartiendra à l'Etat et aux caisses de permettre des modes de tarification favorisant ce type de prise en charge.

Ces actions seront d'autant plus efficaces si elles s'inscrivent dans un cadre territorial moins loin des différents acteurs que le cadre national. On pense naturellement à la région, cadre des URCAM, des unions de médecins et de la régulation hospitalière.

Les unions de médecins ont à cet égard une responsabilité particulière. Les blocages constatés depuis leur mise en place doivent céder le pas à une approche dynamique faisant de ces unions des pôles d'animation et des vecteurs de changement. Nous renforcerons leur rôle dans le PLFSS. Nous attendons aussi des syndicats professionnels qu'ils mobilisent leurs mandants sur ces objectifs, car c'est là le premier intérêt professionnel qu'il leur faut défendre. Les sociétés savantes, les associations ont aussi un rôle à jouer (cf. fiche 7).


2) Deuxième axe, la recherche de la qualité doit être la priorité du système de santé.

Elle seule permet l'exercice de leurs responsabilités professionnelles par les praticiens et notamment les médecins.

Or, cette responsabilité professionnelle, qu'elle soit individuelle ou collective, est une nécessité tant pour des motifs de santé publique que pour garantir durablement la maîtrise des dépenses de santé.

Afin d'améliorer les conditions d'exercice de cette responsabilité professionnelle, plusieurs réformes structurelles seront menées à bien.

Tout d'abord, une réforme de la nomenclature (cf. fiche 5). Après définition par l'Etat des actes médicaux, leur hiérarchisation sera assurée par une instance renouvelée associant l'Etat, l'assurance maladie et les professionnels.

Cette hiérarchisation permettra d'apprécier la part respective des différentes pratiques et leur juste valorisation.

Sur ce dernier point, les partenaires conventionnels disposeront d'une marge de manoeuvre pour ajuster les cotations autour des valeurs pivots ainsi définies. Cette marge de manoeuvre pourrait par exemple être fixée à plus ou moins 10 %.

Ainsi, les partenaires conventionnels disposeront de la capacité d'ajuster, en fonction des progrès techniques et/ou des évolutions économiques, la valorisation des actes.

La construction et la diffusion de recommandations de bonnes pratiques (cf. fiche 8) est une condition essentielle d'amélioration de la qualité des pratiques tant individuelles que collectives. C'est une nécessité tant du point de vue de la santé publique, que du souci de la bonne utilisation des ressources. Dans ce domaine, il nous faut accélérer le pas.

Il ne s'agit pas de normer l'exercice des professions de santé, chaque situation étant spécifique et nécessitant l'appréciation, le diagnostic du praticien.

Mais il s'agit de fournir à chacun de façon intelligible et accessible une aide sous forme de repères pour agir dans les prises en charge thérapeutiques, en tirant le meilleur parti de la science médicale, en perpétuelle évolution, et agitée par des controverses qu'il ne faut pas occulter, et aussi en cherchant à utiliser au mieux les ressources. Il s'agit d'appuyer un processus permanent d'amélioration des pratiques.

La construction et la diffusion de référentiels est d'abord de la responsabilité des professions. Je considère en particulier que les unions de médecins devraient jouer un rôle beaucoup plus actif dans leur diffusion. L'ANAES est au service des professionnels pour la réalisation de cet objectif. Dans cet esprit, elle doit aujourd'hui amplifier son activité d'élaboration et de diffusion de références de bonnes pratiques. La diffusion de ces bonnes pratiques s'appuiera sur de multiples canaux, sociétés savantes, organisations professionnelles, réseau de santé social et les caisses d'assurance maladie.

La formation continue (cf. fiche 9), comme d'ailleurs la formation initiale, sont aussi d'excellents vecteurs de diffusion des références de bonnes pratiques. Dans ce domaine nous avons trouvé une situation bloquée. C'était inacceptable. La légitime responsabilité des professionnels dans la formation continue ne doit pas conduire à la paralysie du système. Le Conseil d'Etat a annulé plusieurs dispositions relatives à la formation médicale continue, contenues dans un décret de décembre 1996 ainsi qu'un article d'une ordonnance et un arrêté de janvier 1997.

Ces avatars juridiques confirment les malfaçons d'un système qui n'a jamais pu être mis en oeuvre, alors que le Gouvernement précédent avait fait peser une obligation de formation dès le 1er janvier 1997 sur les médecins.

Une profonde réforme pour laquelle l'intervention du législateur est requise, est plus que jamais nécessaire. L'organisation de la formation médicale continue doit répondre aux impératifs de qualité, de transparence et d'indépendance et concerner l'ensemble des médecins quel que soit leur mode d'exercice. Cette réforme s'effectuera selon les axes suivants :

En premier lieu, seront distingués trois types de formation :

- la formation médicale continue proprement dite, destinée à entretenir et actualiser les connaissances scientifiques des médecins,

- la formation professionnelle, que nous entendons confier aux partenaires conventionnels, et qui doit être axée sur des pratiques : informatique, économie de la santé, méthodologie des bonnes pratiques et de l'évaluation,

- la formation à la vie conventionnelle, qui permet aux médecins investis de fonctions dans les instances conventionnelles de se former, s'ils le souhaitent.

Chacune de ces formations fera l'objet d'un financement distinct et clairement identifié.

En second lieu, les médecins auront désormais le choix entre justifier d'un certain nombre d'heures de formation ou se soumettre à un bilan de formation.

En effet, nous ne concevons pas la formation continue comme une obligation formelle mais comme un engagement du médecin dans la qualité des soins.

Dans les semaines qui viennent, l'ensemble des partenaires concernés seront consultés, afin que de nouvelles dispositions législatives puissent être soumises au Parlement très prochainement.

L'évaluation des pratiques (cf. fiche 8) est un facteur essentiel d'amélioration tant des pratiques individuelles que collectives. Dans ce domaine, plus que dans tout autre, la responsabilité revient aux professions. Sans exclusive, les unions de médecins, en particulier, devraient jouer un rôle essentiel. Nous mettrons tout en oeuvre pour favoriser cet objectif. Nous souhaitons, en particulier, demander à l'ANAES de développer une fonction d'accréditation de professionnels susceptibles de conduire des démarches individuelles ou collectives d'évaluation, auprès de professionnels de santé volontaires.

Bien évidemment le dispositif conventionnel pourrait favoriser le mouvement, notamment en prenant en charge les vacations des médecins évaluateurs.

Corollaire d'une bonne diffusion de l'information est le développement de l'informatisation du système de santé (cf. fiche 10). A notre arrivée, l'informatisation souffrait de lacunes graves :

les cartes rencontraient des problèmes de sécurité, le réseau de santé social (RSS) n'existait que sur le papier et les aides aux professionnels n'étaient pas versées. Par ailleurs, le manque de coordination des différents projets menaçait sérieusement leur bon aboutissement. L'informatisation était très étroitement ciblée sur la télétransmission des feuilles de soins et sur la médecine libérale, dans la perspective unique de la maîtrise des dépenses. Les perspectives en termes d'amélioration des soins étaient à peine évoquées. De ce fait, l'informatisation était perçue comme un instrument de contrôle.

Depuis nous avons beaucoup avancé. Nous avons créé la mission informatisation du système de santé, placée sous l'autorité de Monsieur RENAUDIN, qui veille à la cohérence des initiatives, en particulier en ce qui concerne les normes, et à la qualité de la protection des données, conditions indispensables de tout développement informatique de santé.

Le réseau santé social est en place. Le dispositif d'agrément de ses applications sera mis en place prochainement. Une commission composée de représentants des autorités de santé publique, des ordres professionnels, de l'assurance maladie et de personnalités qualifiées, notamment dans les domaines médicaux et juridiques, se prononcera sur chaque demande d'agrément. Sur la base de cet avis, les ministres agréeront les applications du réseau santé social.

Un appel à projet sera lancé pour assurer la mise en place sur le RSS du premier dispositif de banque de données et de logiciels agréés.

Le RSS permettra enfin d'accroître la diffusion de références de bonnes pratiques et plus largement d'une information scientifique à jour, validée et organisée, et en facilitera l'accès immédiat par le praticien, face à son malade.

Le système Vitale 1 (transmission des ordonnances) a été déployé en Bretagne en avril 1998, sur le RSS par la CNAMTS. L'Etat a pris sans délai les nombreuses dispositions réglementaires nécessaires, les concertations sur le contenu du volet santé de Vitale 2 (dossier du malade) sont largement avancées.

Ces dispositions législatives rendues nécessaires par la décision du Conseil d'Etat seront prises dans les meilleurs délais. L'objectif est qu'une expérimentation à grande échelle démarre à l'automne 1999 pour une généralisation en l'an 2000

La presse médicale peut aussi jouer un rôle utile d'information professionnelle, y compris sur les pratiques médicales, à condition qu'elle offre des garanties d'indépendance et de qualité. Nous souhaitons aborder ces questions avec les professionnels et avec les représentants des organes de presse concernés.

3 - Troisième axe : améliorer la régulation de l'offre de prestations de santé

Le médicament représente dans notre pays une part importante des dépenses, plus que chez beaucoup de nos voisins de l'union européenne, moins du fait du niveau de prix que d'une surconsommation à la fois économiquement et sanitairement néfaste (cf. fiche 11).

Ainsi, nous consommons, suite à des prescriptions de médecine de ville 2 à 2,5 fois plus d'antibiotiques que dans les pays voisins, et pour certaines familles jusqu'à 7 fois plus que l'Allemagne.

De même pour les psychotropes. Nous en consommons trois fois plus qu'au Royaume Uni ou en Allemagne. Et ne parlons pas des vasodilatateurs : ils sont 19 fois plus utilisés en France qu'au Royaume Uni !

Ceci coûte inutilement. Pire, la surconsommation peut être néfaste à la santé. On note, par exemple aujourd'hui un développement préoccupant des résistances bactériennes aux antibiotiques.

Et la consommation médicamenteuse peut aussi générer des maladies. Selon une enquête récente de notre système national de pharmacovigilance, près d'un malade sur 30 dans les services de spécialités médicales des hôpitaux publics l'est du fait de ces maladies iatrogènes. Cela correspond à plus d'un million de journées d'hospitalisation par an (cf. fiche 12).

Nous avons engagé dans ce domaine une action résolue. Il nous faut l'amplifier. A notre demande, l'Observatoire des médicaments a réalisé deux premières études de classes (antibiotiques et antidépresseurs). Des instructions ont été données au Comité économique du médicament pour généraliser une approche par classe dans les discussions conventionnelles et des objectifs de réduction ont été fixés pour les classes des antibiotiques et des antidépresseurs (- 10 %).

Nous poursuivons l'action de réduction des volumes des classes thérapeutiques pour lesquelles la surconsommation est manifeste. Cela passe par le développement de contrats prix-volumes avec les entreprises (cf. fiche 13).

Un programme triennal de réévaluation de l'ensemble des produits inscrits sur la liste des spécialités remboursables et de révision des prix (cf. fiche 14) sera mis en oeuvre par classe thérapeutique à partir du mois de septembre. Une concertation avec l'industrie pharmaceutique sera conduite d'ici à cette date afin d'en déterminer les modalités.

Cette réévaluation se fera sur la base de nouveaux critères médicaux introduits dans le code de la sécurité sociale afin de rénover et de renforcer les exigences sanitaires fixées pour l'admission au remboursement.

Il est en effet indispensable que les ressources de la collectivité soient affectées aux thérapeutiques les plus efficaces, c'est-à-dire assurant le meilleur service médical rendu aux patients.

Dans le même esprit nous poursuivons notre action visant à encourager le développement des génériques (cf. fiche 15). Le répertoire achevant la première liste de spécialités génériques sera publié demain au journal officiel. Il comprend 459 spécialités dont 130 nouvellement inscrites.

La CNAMTS diffuse depuis le mois de janvier un guide des équivalents thérapeutiques qui permet aux médecins de prescrire de façon plus économique dans la plupart des pathologies courantes, naturellement à efficacité thérapeutique égale. Et dans la loi de financement de la sécurité sociale nous avons pris des mesures propres à favoriser la promotion et la ventes de tels médicaments.

Ces objectifs concernent aussi la distribution pharmaceutique. C'est pourquoi, nous sommes en discussion avec les médecins, les pharmaciens et les industriels, afin de mettre en oeuvre un droit de substitution des médicaments génériques entre eux et d'un médicament générique à un médicament de référence, en négociant naturellement, parallèlement, une évolution du système de marge des pharmaciens pour favoriser ces démarches.

De même nous menons des actions sur la démographie médicale en lien avec la réforme des études médicales.

Dans ce domaine nous sommes parvenus à une première étape, à travers un accord avec les internes qui débouchera sur une répartition des postes d'internat plus en rapport avec les besoins de santé. Nous entendons continuer, en lien avec le Ministre de l'Education Nationale et de la Recherche.

Nous conduisons également une réflexion avec l'Education Nationale afin d'organiser la reconversion de certains médecins, notamment vers la médecine du travail et la médecine scolaire, où les besoins sont grands. Et nous voulons maintenir les possibilités de préretraite, tout en les adaptant en fonction des disciplines et zones géographiques. De même, nous encourageons les développements d'activités non prescriptives à temps partiel pour les médecins libéraux.

Vous le voyez, nous avons beaucoup de chantiers ouverts et nous avons beaucoup travaillé. Mais nous ne sommes pas seuls. Nous sommes convaincus, je l'ai déjà dit que c'est en unissant nos efforts, avec les caisses, avec les professions que nous atteindrons les résultats nécessaires.

II - Une méthode pour agir :

Notre action s'appuie sur une concertation et un partage de responsabilité avec les caisses d'assurance maladie, les professionnels et les usagers.

1 - L'assurance maladie a une responsabilité particulière vis-à-vis du fonctionnement de la médecine de ville :

Elle a la responsabilité des tarifs, et elle met en oeuvre les dispositions conventionnelles. Je le redis, avec la plus grande fermeté, nous tenons au processus conventionnel et nous mettrons tout en oeuvre pour le favoriser. C'est dans cet esprit qu'après l'arrêt du Conseil d'Etat, qui remet en cause de nombreuses dispositions des conventions et de l'ordonnance, nous allons prendre, après avis des Caisses, un règlement minimum pour une durée limitée à quatre mois, le temps nécessaire de nous concerter, de préparer le PLFSS, et , nous l'espérons , pour les partenaires conventionnels de négocier et de conclure.

Pendant ce délai, il nous est apparu qu'il serait injuste de pénaliser les médecins non responsables du vide conventionnel par un abaissement de la prise en charge de leurs cotisations sociales par la CNAMTS. Mais, au terme de ces quatre mois, nous tirerons les conclusions des négociations menées et en l'absence de convention , nous fixerons la réduction du montant des cotisations pris en charge par des caisses dans nouveau règlement conventionnel minimal (cf. fiche 16).

Elle a la responsabilité de l'information des professionnels sur les dépenses médicales, notamment à travers leurs organisations représentatives et les unions régionales de médecins.

Dans ce domaine les caisses et les URCAM par leurs initiatives actives peuvent favoriser très efficacement les prises de conscience et l'évolution des comportements qui peut en découler.

Elle est directement concernée par le développement du codage des actes et l'améliortion de la nomenclature. Elle y prend une part active. Nous sommes d'accord ensemble pour qu'elle s'accroisse encore, de telle sorte que le processus en soit accéléré.

Elle participe à la diffusion des bonnes pratiques.

Nous nous réjouissons que la CNAMTS ait décidé d'accentuer l'effort qu'elle a engagé pour promouvoir le développement de la prescription des médicaments génériques et des équivalents thérapeutiques. De même l'évolution du contrôle médical décidé par la CNAMTS, lui donnera un rôle plus actif dans la diffusion des bonnes pratiques.

Les caisses souhaitent également se mobiliser pour soutenir l'émergence d'initiatives de pratiques coopératives auprès des médecins et de leurs unions régionales.

C'est une orientation que nous encourageons vivement. Il faut souhaiter qu'elle trouve une traduction dans les dispositions conventionnelles.

Pour que la CNAMTS soit à même de remplir ses responsabilités dans les meilleures conditions, la délégation de la gestion du risque sera précisée dans le cadre d'un avenant à la convention d'objectif et de gestion (cf. fiche 17).

Les objectifs que je viens de présenter seront, pour ce qui relève des compétences de la caisse, déclinés dans cet avenant.

Il est, en effet, important que l'ensemble des partenaires s'accordent sur le cap et sur la méthode avant de mettre en oeuvre un programme de cette importance.

De plus, l'Etat s'engagera à prendre certaines dispositions nécessaires pour conforter la CNAMTS dans l'exercice de ses responsabilités en matière de gestion du risque comme d'animation du réseau des caisses d'assurance maladie.

Ces dispositions concerneront les conditions de nomination des personnels de la CNAMTS, d'approbation des conventions conclues par elle et les relations entre la caisse nationale et les caisses locales.

Enfin, seront affirmées en commun les priorités de l'action de la nouvelle direction de l'établissement public, en particulier la production de données fiables et l'animation du réseau des caisses.

2 - Les professionnels, je l'ai dit tout au long de cette intervention jouent un rôle central dans les objectifs d'amélioration de la qualité des soins et de bonne utilisation des ressources. Rien ne se fera sans eux.

C'est le sens de toutes les concertations que nous avons engagées depuis un an avec les organisations professionnelles et que nous entendons poursuivre avec la même vigueur. C'est pourquoi aussi nous attachons le plus grand prix à l'intervention des unions de médecins que nous aimerions souvent plus actives et plus innovatrices.

A nos yeux, sans exclusivité, les unions sont un instrument privilégié de la régulation professionnelle Nous aimerions les voir développer, en particulier, leur action pour analyser et diffuser l'information sur l'activité, favoriser la diffusion des bonnes pratiques, encourager une dynamique d'évaluation professionnelle, favoriser les coopérations et les réseaux.

Nous conforterons leur rôle par la loi (cf. fiche 7).


3 - Les usagers, les patients doivent jouer un rôle actif dans le système de santé.

Pour cela ils doivent être mieux informés. D'où notre attachement à la transparence du système de santé. Vous l'avez remarqué, les études que nous avons demandées sont systématiquement rendues publiques comme celles sur la surconsommation des médicaments. La pédagogie est nécessaire pour que les génériques soient acceptés, pour lutter contre la surconsommation, pour promouvoir la prévention.

Bernard KOUCHNER a réuni il y a quelques mois les associations de patients pour une journée de travail au ministère de la santé : c'était une première.

Les Etats généraux sont destinés à élargir la concertation avec l'ensemble des usagers, leur permettre de s'exprimer et de débattre de l'avenir de notre système de santé.

III - Une approche renouvelée de la régulation globale de l'évolution des dépenses :

Enfin, nous ne pouvons éviter la mise en place d'une clause de sauvegarde économique (cf. fiche 18).

Nous n'avons jamais cru qu'une régulation économique garantissait à elle seule la maîtrise des dépenses de santé car une clause de reversement ne change pas les comportements. Mais les évolutions que nous conduisons demandent du temps.

Le Gouvernement a pris des engagements devant le Parlement et le pays en présentant le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Dans cette période intermédiaire, où la régulation professionnelle n'aura pas produit tous ses effets, il faut envisager une clause de sauvegarde, provisoire, (deux à trois ans) dont je serai amenée à proposer les principes dans le cadre du PLFSS 1999. Il s'agira d'un mécanisme plus simple, plus juste et plus global dans la ligne des propositions du rapport Stasse. Ce système concernera non seulement les médecins mais aussi l'industrie pharmaceutique. Bien entendu, comme je l'ai déjà dit, j'attends des propositions des partenaires conventionnels.

En tout état de cause, le Gouvernement ne tolérera aucun dérapage des dépenses d'assurance maladie.

Enfin, le dispositif comprendra une réserve d'urgence en cas d'événement épidémique ou d'évolution thérapeutique majeure en cours d'année.

Nous avons constaté des évolutions fortes de certains postes de dépenses, qui ne correspondent pas à des nécessités médicales. Nous allons prendre les décisions qui s'imposent.

Ainsi pour les radiologues, nous constatons une dérive de l'ordre de 450 MF. Nous mènerons une concertation avec leurs représentants d'ici à la fin du mois afin d'arrêter les mesures correctives permettant de compenser ces dérapages.

La situation constatée pour les dépenses de biologie médicale se présente différemment. Les biologistes ont été les premiers en 1991 à accepter un mécanisme de responsabilité professionnelle.

Depuis cette date, l'évolution de leurs dépenses a été régulée contractuellement à la satisfaction de tous. L'Etat ne remettra donc pas en cause l'objectif de 1,3 % négocié avec la profession pour 1998.

En revanche, la forte progression des dépenses enregistrée depuis le début de l'année impose de mener des discussions, dans la quinzaine qui vient, pour arrêter les mesures permettant de garantir que cet objectif ne sera pas dépassé à la fin de l'année.

De même nous allons nous concerter avec l'industrie pharmaceutique pour examiner les moyens de compenser en 1998 entre 1,5 et 2 milliards de francs la dérive constatée. Les décisions que nous serons amenés à prendre s'inscriront dans le cadre des orientations globales que j'ai développées devant vous (fiche 19). C'est dans le même esprit que nous reprendrons contact avec les dentistes dont nous avons suspendu l'application de mesures de nomenclature compte tenu d'un accroissement rapide des dépenses au premier semestre, dans l'objectif de revenir à une situation normale.

Tels sont les axes de notre action pour l'assurance maladie. Deux étapes nous attendent dans les semaines à venir.

Tout d'abord, d'ici la fin juillet, le déroulement d'une phase de concertation avec l'ensemble des professionnels afin de déterminer les moyens permettant de réorienter les dépenses d'assurance maladie comme cela a été indiqué. Une seconde phase de concertation permettra, d'ici septembre, de définir avec les caisses d'assurance maladie et les professionnels les différents mécanismes qui seront repris dans la loi de financement de la sécurité sociale.

Pour réussir nous avons besoin de l'initiative et l'engagement de tous, des caisses, des professions, de leurs organisations, des unions. Nous comptons sur elles.

Mais nous n'accepterons pas que ces institutions soient des lieux de blocage, que les logiques d'appareils l'emportent sur les objectifs de fond.

Nous sommes très attachés au processus conventionnel, je l'ai dit. Nous espérons que le plus grand nombre de partenaires prendront leurs responsabilités et en tout état de cause, nous voulons continuer à travailler avec l'ensemble des représentants des médecins.

Nous refuserons aussi que les unions de médecins soient bloquées par les divisions et les antagonismes. Et si elles ne devaient pas avoir l'efficacité qu'on est en droit d'attendre d'elles, nous n'hésiterions pas à les réformer.

Nous poursuivons avec une détermination sans faille la politique de maîtrise des dépenses parce que nous savons que l'avenir de la sécurité sociale en dépend.

Et cette action est indissociable de la politique que nous menons pour faire évoluer le système de santé, pour lui permettre de mieux répondre aux besoins, pour garantir la qualité des soins et la meilleure utilisation des ressources.

C'est une tâche exigeante, qui implique le concours de tous.

C'est notre responsabilité collective. Nous ne nous y déroberons pas. Car c'est la condition d'une politique de santé de qualité ouverte à tous nos concitoyens.

(source http://www.sante.gouv.fr, le 19 octobre 2001)

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