Déclarations de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et de M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, Paris le 22 septembre 1998, et interview de Mme Aubry à France-Inter le 23, sur les comptes de la Sécurité sociale, le bilan des mesures prises depuis 1997 et les orientations du projet de loi de financement pour 1999. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclarations de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et de M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, Paris le 22 septembre 1998, et interview de Mme Aubry à France-Inter le 23, sur les comptes de la Sécurité sociale, le bilan des mesures prises depuis 1997 et les orientations du projet de loi de financement pour 1999.

Personnalité, fonction : AUBRY Martine, KOUCHNER Bernard, PAOLI Stéphane.

FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité; FRANCE. SE à la santé

Circonstances : Réunion de la Commission des comptes de la Sécurité sociale à Paris le 22 septembre 1998

ti : Discours de Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité
22 septembre 1998- Commission des Comptes de la Sécurité Sociale

Le Secrétaire général vient de vous présenter les comptes de l'ensemble des régimes pour 1998 et 1999.

Son exposé fait ressortir que le déficit du régime général devrait s'élever à 13,3 Mds en 1998 et surtout il prévoit que nous pouvons atteindre l'équilibre en 1999.

Les engagements pris seront donc tenus. Le déficit de la Sécurité Sociale constitue bien souvent un prétexte et une justification pour tous ceux qui envisagent de remettre en cause les solidarités essentielles, qu'organise notre système de protection sociale. Je me réjouis donc de ce redressement, parce qu'un régime général en équilibre, c'est la meilleure garantie que des droits fondamentaux, auxquels les français sont très attachés, seront préservés.

Les conditions du redressement des comptes

Je souhaiterais commenter les conditions dans lesquelles ce redressement des comptes a été opéré. J'entends dire que nous ne le devrions qu'à la croissance.

La croissance a effectivement joué un rôle mais celle-ci n'explique pas tout. Si nous avions connu en 1998 la même croissance qu'en 1997, nous aurions eu 6 milliards de recettes en moins.

Ce chiffre est à rapprocher des mesures de redressement prises en 1997 qui ont amélioré les comptes de plus de 21 milliards. Je ne vous rappellerai que les principales. La réforme des cotisations d'assurance maladie qui s'était heurté à un certain scepticisme l'an dernier... et l'extension des prélèvements de 1 % à l'ensemble des revenus de l'épargne se sont traduits par des recettes complémentaires de 9,5 Mds pour le régime général. Mais il s'agit là d'un solde après prise en compte de l'augmentation des salaires nets de 1,1 % qui a bénéficié à la quasi-totalité des salariés et qui a puissamment contribué a la croissance de la demande interne. A travers cette mesure, nous avons opéré un important rééquilibrage -22 Mds de Francs- entre les revenus du travail et ceux du capital. Nous avons mis en place un mode de financement plus large et plus juste de la protection sociale. La mise sous condition de ressources des Allocations Familiales et la réforme de l'AGED ont contribué, quant à elles, pour plus de 5 Mds au redressement des comptes. L'effort demandé à travers ces deux mesures a été concentré sur les plus aisés de nos concitoyens.

Par ailleurs, les politiques structurelles mises en oeuvre depuis un an commencent à porter leurs fruits. Les hôpitaux devraient tenir leur budget en 1998. Même si les prescriptions de médicaments sont en hausse, on constate une limitation des volumes pour certaines classes de médicaments, dont l'efficacité médicale est faible ou dont la surconsommation est avérée.

Enfin, nous réalisons des économies sur certaines prestations par exemple l'A.P.E. et sur certains transferts entre régimes.

Ainsi la prévision de déficit du régime général est portée 'à 13,3 Mds contre 12 Mds en septembre 1997 et 12,9 Mds en mai 1998.

Cette prévision englobe des dépenses maladie supérieures de 6 Mds aux prévisions initiales. Elle tient compte des mesures que nous avons été amenés à prendre, en cours d'année, pour infléchir 1 évolution des dépenses qui devraient avoir un effet d'environ 2,3 Mds sur les comptes du régime général et de 2,7 Mds pour l'ensemble du régime. La tendance actuelle des dépenses semble mieux orientée que celle que nous avons connue en début d'année mais cette inflexion n'autorise aucun relâchement.

Pour 1999, nous atteindrons l'équilibre sans prélèvement nouveau.

Ce bref rappel pour indiquer que le redressement dont nous nous réjouissons aujourd'hui, n'est pas le résultat spontané d'une conjoncture favorable mais le fruit d'une action résolue du gouvernement pour assurer dans la solidarité, la pérennité de notre système de sécurité sociale.

L'objectif des dépenses maladie pour 1999: tenir compte des besoins et modérer l'évolution des dépenses

S'il me semblait nécessaire de souligner les conditions de ce retour à l'équilibre, je m'en tiendrai toutefois à l'attitude que j'ai toujours suivie depuis septembre 1997 à l'égard des comptes de la sécurité sociale : la prudence et la détermination.

Rien n'est définitivement acquis. La forte croissance des dépenses de santé en ce début d'année 1998 le démontre. Cette croissance est le prolongement d'une inflexion de tendance qui a commencé, bien avant 1998, dès la fin 1996. Son accélération, début 1998, s'explique, mais seulement en partie, par l'épidémie de grippe, le développement des trithérapies, et également la reprise de la croissance qui se traduit par une demande accrue des soins.

Pour 1999, le retour à l'équilibre est conditionné par le respect de l'objectif proposé par le Gouvernement et soumis au vote du Parlement.

A cet égard, le taux d'évolution des dépenses d'Assurance Maladie proposé par la loi de financement s'élève à 2,6 %. Ce taux est supérieur à celui retenu l'année précédente qui s'élevait à 2,27 %. Il a été déterminé en prenant en compte d'une part l'effet de la croissance générale de l'économie qui entraîne, nous le voyons, un recours accru aux soins, d'autre part la nécessité de financer les effets sur les budgets hospitaliers de l'accord sur les rémunérations dans la fonction publique. Il permettra la poursuite d'une politique active de santé publique dont B. KOUCHNER développera les grandes orientations. Je me bornerai à souligner que nous entendons notamment développer le dépistage des cancers : le projet de loi de financement prévoit une prise en charge à 100 % des actes de dépistage réalisés dans le cadre de programmes garantissant la qualité des actes pratiqués.

Cet objectif n'en est pas moins rigoureux. Le Secrétaire Général a souligné son caractère volontariste. Ce taux de croissance s'applique, en effet, aux objectifs 1998 et non aux réalisations. Il supposera donc pour certains postes de dépenses une inflexion significative par rapport aux réalisations actuelles. Il reste inférieur à la croissance générale de l'économie qui devrait s'établir à 3,9 % en valeur soit un écart de 1,3 %, l'équivalent d'environ 9 Milliards de dépenses d'assurance maladie.

Je m'en tiendrai là aujourd'hui et ne vous détaillerai pas la décomposition de ce taux entre les divers secteurs. Comme je m'y suis engagée dans l'avenant signé avec la CNAMTS, je la consulterai avant de procéder à la répartition sectorielle de l'objectif de dépenses.

Préserver les droits des assurés., les associer à la définition de la politique de santé

En fixant à 2,6 % le taux de croissance des dépenses d'assurance maladie, nous visons d'une part à donner au système de soins des moyens suffisants pour répondre aux besoins de nos concitoyens et d'autre part 'à assurer la pérennité de notre système d'assurance maladie. Je voudrais redire ici, qu'une telle évolution modérée des dépenses de santé est possible et nécessaire.

Possible parce que la France se situe au 3ème rang des pays de l'OCDE pour la part du PIB consacrée à la santé. Alors qu'en moyenne les pays européens dépensent 8 % de leur PIB pour la santé nous y consacrons 9,8 % de notre richesse nationale. Nous n'en avons pas pour autant des indicateurs .-sanitaires plus satisfaisants. Cette comparaison montre à l'évidence que la croissance des dépenses de santé peut être maîtrisée sans nuire en rien à la qualité des soins.

Nécessaire parce qu'il. ne peut être envisagé d'augmenter régulièrement les cotisations ou de diminuer continuellement le taux de remboursement. Nous n'avons d'ailleurs fait ni l'un, ni l'autre depuis un an. J'entends bien, que certains sont prêts à se résigner à cette baisse des remboursements en envisageant avec faveur la substitution progressive de mécanismes d'assurance privée 'à notre système de couverture maladie. Tel n'est pas le choix du Gouvernement. Il ne s'agit pas là d'une préférence gestionnaire mais d'un choix politique fondamental. Nous entendons préserver et conforter un système d'assurance maladie fondé sur la solidarité, organisant un égal accès aux soins de tous. Nous ferons même un progrès majeur en ce sens en instituant une couverture maladie universelle qui garantira à tous l'affiliation à un régime de base et assurera la prise en charge des frais non couverts par la Sécurité Sociale pour les plus modestes. M. BOULARD, à qui une mission de concertation et de proposition a été confiée vient de rendre public son rapport. Il envisage plusieurs options. Je souhaite qu'un dialogue s'engage entre toutes les parties prenantes. Le Gouvernement déposera un projet de loi avant la fin de l'automne 1998.

Les assurés ont trop souvent été appelés à financer les dérapages des dépenses par l'augmentation des cotisations ou du ticket modérateur. Ils ne supporteront pas les conséquences d'une évolution excessive des dépenses de santé. Les assurés doivent être associés à la maîtrise des dépenses par une information transparente et objective et par une consommation responsable de soins médicaux. Au-delà, il nous faut les associer directement à la définition de notre politique de santé. La santé est un effet au coeur des préoccupations de nos concitoyens. Leur participation est nécessaire pour apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer la qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les aspirations et les droits des patients. En permettant un débat public, sans précédent par son ampleur, sur les enjeux de la santé, les Etats généraux constituent un élément essentiel de la démocratie sanitaire que le Gouvernement entend bâtir.

B. KOUCHNER reviendra plus largement sur ce projet.

Des politiques conventionnelles actives, une réforme structurelle de notre système de soins

Mieux utiliser les ressources consacrées 'à la santé et améliorer la qualité des soins est donc nécessaire et possible. Comment réaliser cet objectif ?

Je m'appuie sur deux convictions fortes. Nous n'y parviendrons que par un partenariat actif entre les caisses et l'ensemble des professionnels de santé, et par des réformes structurelles de notre système de soins.

Je souhaite renouveler ma confiance au système conventionnel. L'annulation des conventions médicales nous a contraints B. KOUCHNER et moi-même à intervenir en juillet pour prendre les mesures de réorientation que l'évolution des dépenses imposait. Mais la responsabilité de la régulation des dépenses tout comme celle de faire évoluer notre système de soins doit revenir aux partenaires conventionnels. Je souhaite que les négociations qui vont débuter soient concluantes. Il appartient aux partenaires conventionnels de définir les outils qui, au plus près du terrain, permettront d'améliorer la qualité des soins et de s'assurer que les ressources de l'assurance maladie sont utilisées de manière efficiente. En juillet par un avenant à la convention d'objectif et de gestion, nous avons renforcé la délégation confiée à la CNAMTS pour assurer la régulation de la médecine de ville à travers la politique conventionnelle. Je souhaite que les syndicats médicaux s'engagent activement dans cette voie. Les intérêts du corps médical et de la sécurité sociale sont fondamentalement convergents. L'assurance maladie leur garantit un contexte favorable pour leur exercice professionnel en solvabilisant les patients. Les médecins subiraient de bien plus rudes contraintes s'ils devaient dépendre de compagnies d'assurance privées. Il leur appartient de démontrer par leurs propositions qu'ils entendent contribuer à préserver notre système de sécurité sociale.

J'ai également la conviction que je crois partagée par tous les acteurs du système de santé, que c'est seulement en engageant des réformes structurelles que nous établirons les bases d'une maîtrise médicalisée et donc durable. Notre objectif est, depuis notre arrivée au Gouvernement, d'améliorer la qualité de notre système de santé et de garantir l'avenir de l'assurance maladie. Nous avons abordé cette tâche difficile sans a priori, ni tabou. Nous nous sommes fixés comme règle de conserver ce qui devait l'être, de réformer ou construire ce qui pouvait l'être. Il ne peut y avoir de maîtrise des dépenses de santé à long terme sans parvenir à la meilleure utilisation des ressources. La dépense de santé répond à un besoin vital, elle ne peut se fixer de manière arbitraire ; elle doit se fonder sur le meilleur usage des techniques et connaissances médicales.

Les réformes structurelles engagées depuis un an

Depuis juin 1997, nous avons largement engagé ce travail, en réalisant des réformes en profondeur, sans coups de menton ou effets d'annonces inutiles. A travers une nouvelle complémentarité entre les hôpitaux, le développement de réseaux de soin et de pratiques coopératives entre médecins, l'accès des patients aux médicaments génériques, ce sont bien des modifications profondes et durables du système de santé qui ont été engagées depuis une année. Je voudrais vous donner quelques illustrations de cette démarche en ce qui concerne l'informatisation, le médicament, l'hôpital.

En mai 1997, quelle était la situation de l'informatisation de notre système de santé ? Trois chantiers étaient ouverts : SESAM-Vitale, Cartes de professionnel de santé (CPS) Réseau santé social, (RSS). Ils souffraient d'un manque total de coordination et butaient sur des difficultés techniques. Les médecins étaient opposés à une informatisation qui se limitait au seul projet de télétransmission des feuilles de soins et qui apparaissait comme un instrument de contrôle et de coercition.

Nous avons relancé l'informatisation en la replaçant dans sa véritable perspective qui est d'améliorer la qualité des soins et les conditions d'exercice des professionnels tout en facilitant les relations entre les caisses et les assurés. sociaux. Le mouvement d'informatisation, est aujourd'hui en cours, 50 % des médecins sont équipés contre 30 % il y a un an. En créant une mission à l'informatisation nous avons donné une cohérence aux diverses initiatives qui concourent à ce projet ..Le réseau santé social a été mis en place. Les applications proposées sur le réseau vont se développer à partir d'octobre. L'exercice quotidien de la médecine va être progressivement transformé par les logiciels d'aide à la prescription, le développement de la télé-médecine, la constitution de réseaux de communication entre professionnels de santé. Ainsi de nouvelles références pour la prescription des antibiotiques vont être établies en octobre par l'ANAES grâce au RSS, leur diffusion sera immédiate auprès de tous les médecins. Les médecins pourront également grâce à leur ordinateur, relié à un réseau d'informations, rédiger leurs prescriptions en vérifiant leur efficacité et leur coût sans risque d'erreur sur les interactions médicamenteuses.

Ce sont là les finalités majeures et essentielles de l'informatisation. Je suis néanmoins attentive aux réactions des professionnels de santé. Ainsi, les difficultés que rencontre actuellement la télétransmission en Bretagne devront pouvoir être surmontées. De même, les professionnels insistent sur les coûts de fonctionnement de la transmission . Je crois, en effet qu'il faut que les caisses étudient avec eux les conditions d'une aide pérenne destinée à couvrir ces coûts.

En matière de médicament, nous avons engagé une politique de bon usage des soins et de lutte contre les surconsommations. La taxe sur la promotion pharmaceutique a été augmentée dès 1998. La politique conventionnelle conduite par le Comité du Médicament vise à t obtenir une réduction du volume des classes où la surconsommation est avérée. La diffusion de recommandations de bonnes pratiques contribue à cet objectif Nous avons également entamé la médicalisation du remboursement. Les avis de la Commission de la Transparence seront systématiquement suivis d'effets. La Sécurité Sociale s'épuiserait à vouloir rembourser les médicaments qui n'apportent pas un réel service médical ou qui sont prescrits hors des indications de l'A.M.M.

Quant à l'hôpital, il constitue l'un des principaux enjeux de la politique de santé. Chaque jour, 200.000 personnes franchissent la porte des hôpitaux français, ce qui illustre l'ancrage profond de l'hôpital dans la cité. La collectivité consacre a l'ensemble des structures publiques et privées, chaque année plus de 285 Mds de Francs.

Notre système hospitalier, qui est, il faut le rappeler, un des meilleurs du monde, doit s'adapter aux besoins de santé tels que nous pouvons les percevoir aujourd'hui. Il doit répondre à l'apparition de nouvelles pathologies, au vieillissement de la population, 'à l'attente des malades et mettre en oeuvre les priorités de santé publique qui relèvent de son action.

C'est pourquoi, nous conduisons depuis un an une politique qui vise à promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux besoins, garantir à tous nos concitoyens un accès 'à des soins hospitaliers de qualité et améliorer l'efficience globale du système hospitalier.

La promotion de la qualité à l'hôpital passe par le développement de l'accréditation. - Elle permettra de vérifier, sur la base d'une méthodologie fiable, le niveau de performance sanitaire des établissements, la qualité de leur accueil et leur efficience économique. Nous répondrons ainsi à une exigence légitime de transparence sur le fonctionnement de notre système hospitalier. L'accréditation servira de support et orientera les efforts accomplis par les établissements pour améliorer la qualité des soins. L'A.N.A.E.S. a établi un référentiel d'accréditation. Il est en cours de test sur le terrain. Les premières démarches d'accréditation commenceront début 1999. La recomposition du système hospitalier est quant à elle largement engagée.,

Je sais pouvoir compter pour mettre en oeuvre ces évolutions sur le professionnalisme et le dévouement de l'ensemble des personnels. Nous avons d'ailleurs réalisé, en étroite concertation avec les intéressés, des avancées importantes que ce soit notamment pour la rémunération des gardes ou pour la situation statutaire des aides saignantes.

Pour adapter l'offre hospitalière aux besoins, nous avons entrepris dès 1998, la révision des schémas d'organisation sanitaire. Cet exercice de planification nous permettra de promouvoir la coordination des soins en développant la complémentarité entre les différents segments de l'offre, médecine hospitalière, médecine de ville, médico-social. Cet exercice est fondamental pour fixer des perspectives à l'ensemble des établissements de santé. Il se déroule selon le calendrier prévu. Nous disposerons en octobre dans la quasi totalité des régions des orientations générales qui serviront notamment de support à la campagne budgétaire 1999. J'ai tenu, et j'y veille personnellement , a ce que cet exercice de planification associe bien évidemment les établissements et leurs personnels mais également les représentants des usagers et les 'lus locaux.

Comme e l'avais souhaité, ce travail de réflexions prospectif ne s'est pas traduit par une pause dans la recomposition de notre tissu hospitalier. Au contraire, la réduction des capacités excédentaires en médecine/chirurgie/obstétrique a été conduite à un rythme soutenu. 2 900 lits ont été ainsi supprimés et il s'agit, beaucoup plus que ce n'était le cas par le passé, de lits réels et non de la suppression d'autorisations non utilisées.

Deux exigences nous guident dans cette politique de restructuration. D'une part l'évolution des techniques conjuguées avec une plus grande facilité de déplacement conduit à concentrer certaines activités autour d équipes performantes dotées de plateaux techniques lourds. D'autre part, il existe un ensemble de pathologies, notamment les affections chroniques ou celles liées au vieillissement, pour lesquelles il importe de maintenir, voire de développer une offre de proximité. Pour concilier ces deux exigences, apparemment contradictoires, il nous faut constituer des réseaux entre établissements. De tels réseaux permettent de garantir à chacun qu'il sera orienté vers une structure adaptée 'à son cas. C'est à partir de ces principes que nous avons défini les règles d'organisation de la cancérologie ou élaboré les décrets relatifs à la périnatalité.

Nous engageons enfin un travail de concertation avec l'ensemble des acteurs concernes par la politique hospitalière dans le cadre de groupes de travail présidés par M. Alain BAQUET. Il s'agit à travers ces groupes de dégager des axes de travail concrets pour améliorer la connaissance de l'activité hospitalière afin de parvenir à une affectation plus appropriée des ressources budgétaires ; favoriser le développement des réseaux entre établissements mais également entre les établissements et la médecine de ville pour garantir une prise en charge adaptée à chaque situation ; favoriser la coopération entre le public et le privé et enfin moderniser l'organisation interne des hôpitaux.

Le projet de loi de financement pour 1999 : un approfondissement des politiques structurelles menées depuis 1997

Le projet de loi de financement pour 1999 permettra de poursuivre et d'amplifier ces politiques structurelles mises en oeuvre depuis maintenant un an.

La poursuite de la modernisation de la médecine de ville, tout d'abord. La politique menée a pour objectif de permettre aux professionnels de santé d'exercer pleinement leurs responsabilités qu'elles soient individuelles ou collectives. La responsabilité individuelle du médecin s'exprime en particulier, par une bonne information qui passe par l'informatisation, par l'actualisation permanente des connaissances (FMC), le respect des bonnes pratiques élaborées par la communauté scientifique ou la participation à des actions d'évaluation.

Quant à la responsabilité collective, elle s'exprime d'abord dans les discussions conventionnelles avec les caisses d'assurance maladie qui permettent d'adapter régulièrement la médecine ambulatoire aux évolutions médicales ou sociales et d'introduire régulièrement des innovations dans les modes d'exercice. La responsabilité collective des médecins passe également par les travaux de la communauté scientifique et dans les missions qui sont confiées aux instances professionnelles et notamment aux Unions régionales des médecins.

La mise en oeuvre de ces politiques passe par la transparence sur les chiffres. Pour que les médecins s'engagent sur des objectifs, il faut que les chiffres soient fiables et pertinents. J'ai demandé à l'IGAS une mission d'expertise sur les statistiques de l'assurance maladie. Le projet de loi de financement prévoit la création d'une commission pour la transparence de l'information médicale, associant les parlementaires, l'Etat, les caisses, les représentants de professionnels et des personnalités qualifiées afin de garantir la fiabilité et la pertinence des informations. Nous avons, en lien avec la CNAMTS, décidé d'accroître les moyens consacrés à la mise au point d'une classification commune des actes. L'année 1998 a vu la montée en charge du codage des actes de biologie et de médicament. 40 % des dépenses médicales peuvent ainsi être connues précisément. L'objectif est de parvenir à un codage de l'ensemble des actes et des prescriptions au cours de l'année 2000.

Ces progrès dans la qualité de l'information doivent servir de support au développement de l'évaluation. Les modalités d'action du contrôle médical sont en cours de profonde rénovation, son action actuellement tournée vers le contrôle administratif s'orientera vers l'appréciation de la qualité de pratiques individuelles mais surtout collectives. Il s'agit moins de sanctionner telle ou telle déviance que de faire évoluer l'ensemble des comportements. Au-delà de l'action du contrôle médical, il nous faut développer l'évaluation par les médecins libéraux eux-mêmes, 1 évaluation par les pairs. Nous souhaitons nous appuyer en ce domaine sur les Unions régionales de médecins libéraux. Les dispositions législatives nécessaires au développement de ce mode d'évaluation figurent dans le projet de loi de financement.

Ensuite, nous devons ouvrir le système à l'innovation, promouvoir l'émergence de nouvelles formes d'exercice. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale ouvre ainsi la possibilité aux partenaires conventionnels d'organiser des filières pour une coordination des soins autour d'un médecin généraliste choisi par le patient. Il permet aux partenaires conventionnels de prévoir les modalités d'exercices d'une médecine en réseau, centrée autour du patient et de la pathologie. Il donne enfin à l'assurance maladie la possibilité de soutenir financièrement le développement de 1 évaluation, de l'éducation sanitaire ou de la prévention. Nous ouvrons de nouvelles possibilités qui permettront de développer les pratiques coopératives, de faire évoluer les domaines d'action de la médecine libérale. Il s'agit d'un élargissement essentiel du domaine d'action de la convention pour développer une médecine mieux coordonnée qui ne soit pas exclusivement centrée sur le curatif C'est aux médecins et aux Caisses de se saisir de ces opportunités dans le cadre de la négociation conventionnelle qui va s'ouvrir.

Troisième axe, la démographie médicale. Nous manquons aujourd'hui d'anesthésistes alors que l'offre est excédentaire pour d'autres spécialités. Nous avons négocié avec les internes. Nous avons abouti à une réforme qui permet de définir les places offertes à l'internant en fonction des besoins. Le mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité (MICA) a été réforme. Il n'était plus financé. Il était trop coûteux. Il demeure non ciblé sur les zones géographiques ou les spécialités où il y a un excédent. Nous ouvrons aux partenaires conventionnels la possibilité de moduler ce dispositif.

Le projet de loi ouvre donc de nombreux champs aux Caisses et aux professionnels de santé pour moderniser la médecine de ville. Il faut des moyens pour mettre en oeuvre ces mutations. Aussi nous prévoyons la création d'un fonds d'aide à la qualité des soins de ville doté de 500 MF en 1999. C'est un effort considérable. Il permettra, notamment, d'aider à la constitution de réseaux, de financer le développement de l'évaluation... Conformément à notre volonté d'associer les acteurs 'à la transformation de notre système de soins, ce fond sera géré sous l'égide des représentants des Caisses et des professionnels de santé.

En ce qui concerne le médicament, nous entendons rationaliser la prescription et la prise en charge. Chacun le sait, on peut dépenser moins et soigner mieux. La qualité d'une prescription ne se mesure pas à la longueur de l'ordonnance. Il nous faut en convaincre les Français. Nous consommons trop de médicaments, gardons à l'esprit que les maladies iatrogènes représentent environ 1 million de journées d'hospitalisation.

J'ai déjà évoqué les efforts engagés pour le bon usage des soins et la réduction des surconsommations.

Nous entendons également développer significativement le médicament générique.

Un répertoire couvrant 82 groupes génériques et 459 spécialités a été publié en juillet 1998. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale ouvre la possibilité pour les pharmaciens de pratiquer la substitution à l'intérieur d'un groupe générique -princeps. Cette réforme devrait permettre un développement significatif des génériques. Je sais qu'il existe des réticences et des craintes. Je souhaite organiser une large communication pour montrer que les génériques sont des médicaments, comme les autres, qu'ils sont strictement identiques aux princeps. En tout état de cause, le médecin pourra toujours s'opposer à la substitution lorsque le patient risque de mal comprendre cette modification de ces habitudes et que l'efficacité du, traitement risque ainsi d'être diminuée.

Enfin, il nous faut "médicaliser" le remboursement. La Sécurité Sociale doit concentrer ses efforts en matière de remboursement sur les médicaments dont l'efficacité médicale est avérée. Les critères de prise en charge des médicaments seront revus pour tenir compte tant de la gravité de la maladie que du service médical rendu. Une prise en charge mieux adaptée est une garantie pour les assurés. Une réévaluation de l'apport thérapeutique de l'ensemble des classes médicamenteuses sera réalisée au cours des trois ans qui viennent.

L'ensemble de ces mesures permettra de poursuivre une politique active de prix sur les médicaments innovants pour encourager la recherche. Notre .-soutien à la recherche s'exprime également à travers le budget de l'Etat, C. ALLEGRE a fait de la recherche médicale une de ces priorités.

Préserver notre système d'assurance-maladie

C'est le développement de l'ensemble de ces politiques structurelles en ville et à l'hôpital qui permettront à la fois d'améliorer la qualité des soins et d'assurer une utilisation optimale des ressources. Nous n'avons jamais pensé qu'un simple mécanisme d'enveloppes encadrant les dépenses permettrait d'atteindre cet objectif Toutefois, l'ensemble de ces politiques ne porteront leurs fruits que progressivement, que ce soient les progrès liés à l'informatisation ou ceux entraînés par la rénovation de la formation médicale continue. De même, il appartient aux partenaires conventionnels de se saisir des nouvelles opportunités -développement de nouvelles formes d'exercices, maîtrise de la démographie médicale...- mais, ces politiques auront des effets progressifs.

Dans l'attente que ces politiques aient leur plein effet, nous ne pouvons laisser déraper les dépenses. Il nous appartient de préserver il équilibre de l'assurance maladie.

Il est donc nécessaire de construire des dispositifs assurant une régulation globale des dépenses de soins. De tels mécanismes existent pour le secteur hospitalier : le budget global pour les hôpitaux depuis 1983, le mécanisme de régulation des cliniques privées mis en place en 1991. La part du secteur. hospitalier public dans la consommation médicale totale est ainsi passée de 38 % en 1985 à 35 % en 1997. Pour assurer l'avenir de notre système d'assurance maladie, nous avons besoin de tels dispositifs de régulation.

Le dispositif que nous proposons pour ce qui concerne les médecins a été conçu à partir des enseignements issus de la concertation conduite par M. F. STASSE même si je n'ignore pas que le principe même de ce dispositif n'entraîne pas l'accord de tous les syndicats médicaux.
Il constitue tout d'abord un mécanisme d'ultime recours. Il n'est pas question d'attendre la fin de l'année pour constater des dépassements et demander une contribution aux médecins. Ainsi, la loi prévoit que, deux fois par an, les partenaires conventionnels se réuniront pour dresser un bilan de l'évolution des dépenses. Ils pourront alors prendre d'éventuelles mesures correctrices. En cas de carence des partenaires conventionnels, l'Etat aura la possibilité d'intervenir, sur proposition de la CNAMTS ou à défaut, après son avis, pour prendre les mesures qui s'imposent.

Le mécanisme de sauvegarde proposé est plus simple que le précédent. Il écarte toute idée de sanction individuelle de tel ou tel praticien, et constitue un mécanisme de régulation global matérialisant la solidarité économique des médecins et de notre système de protection sociale. La contribution demandée aux médecins prendra donc la forme d'une contribution additionnelle prélevée avec les cotisations traditionnelles sur les revenus libéraux. L'appréciation de la pertinence de l'activité d'un médecin ne peut relever d'un tel mécanisme global. Elle relève soit du contrôle médical des caisses d'assurance maladie, soit de l'évaluation. par les médecins eux-mêmes qu'il convient, je l'ai dit, de développer. Pour autant, je crois irréaliste de penser que nous pourrions réguler les dépenses de santé 'à partir d'une appréciation portée sur l'activité individuelle de chaque praticien. Si tant est qu'une telle appréciation puisse être portée, ce serait construire un système affreusement bureaucratique que les médecins rejetteraient à juste titre.

Le mécanisme mis en place sera plus incitatif à la modification des comportements. Les règles du jeu pour 1998 ne seront pas modifiées. Nous envisageons de modifier pour l'avenir l'effort demandé aux médecins. En cas de dépassement des objectifs, il pourrait être réduit de 100 % du dépassement sur les honoraires à 80 % mais celui relatif aux prescriptions pourrait être porté de 5 % à 10 % du dépassement. En cas de respect des objectifs, l'ensemble de il économie sur les prescriptions sera reversé à hauteur de 50 % pour pourvoir faire bénéficier les professions prescrites des efforts réalisés. Ces économies se traduiront pour le futur par des revalorisations d'honoraires. Pour le passé, elles seront capitalisées dans un fonds de régulation qui permettra d'éviter, les années ultérieures, d'en appeler à la contribution des médecins.

Le mécanisme proposé est plus juste. Il n'entrera en vigueur que si les dépassements excèdent environ 10 % de l'objectif de croissance de l'année. Il ne concernera pas les médecins installés depuis moins de 7 ans. Il ne fait pas reposer le poids de la régulation sur les seuls médecins. Le projet de loi de financement prévoit également un mécanisme pérenne de contribution de l'industrie pharmaceutique en cas d'évolution trop rapide des dépenses de médicament. Il est légitime que les laboratoires pharmaceutiques qui tirent bénéficient d'une forte croissance de leur activité contribuent au rééquilibrage des comptes. Le "tout médecin" des ordonnances Juppé était inéquitable pour les médecins. Le mécanisme mis en place par le projet de loi marque une rupture importante en associant l'industrie pharmaceutique aux mesures prises pour garantir l'avenir de la sécurité sociale. Pour 1998, nous avons mené des discussions approfondies avec les industriels concernés par les mesures annoncées en juillet. A ce jour, elles n'ont pas abouti. Aussi une contribution est elle prévue dans le projet de loi. Il va de soi que, comme je m'y suis engagée, cette contribution ne serait pas maintenue si un accord était conclu avec les laboratoires.

Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale entend renforcer le mécanisme de suivi et d'encadrement de la dépense dans le secteur médico-social en rendant les enveloppes de dépense opposables comme c'est le cas pour l'hôpital.

Je le répète ces dispositifs de régulation sont des "serre-files" dont nous souhaitons qu'ils n'aient pas à fonctionner. Ils sont nécessaires pour préserver notre système d'assurance maladie mais ils ne peuvent suffire en eux-mêmes, à assurer une utilisation optimale des dépenses. Ce sont des évolutions structurelles associées à une politique conventionnelle active qui permettront d'atteindre cet objectif

Les médecins en lien avec les Caisses, peuvent, et doivent apporter leur contribution à la modernisation de notre système de santé. Le projet de loi de financement ouvre, je l'ai indiqué, de nouvelles possibilités d'action. Ceux qui seraient tentés par la politique de la chaise vide, par l'opposition systématique prendraient une lourde responsabilité. Ceux là même qui sont opposés à une clause de sauvegarde économique devraient s'engager sur le terrain pour démontrer qu'il est possible de s'en passer. J'ai souhaité inscrire le caractère "transitoire" de ce dispositif dans la loi. C'est aux médecins de démontrer que l'on peut s'en dispenser en développant activement, avec les Caisses, les outils d'une maîtrise médicalisée. Ils peuvent compter sur mon soutien s'ils s'engagent sur cette voie.

Améliorer la sécurité au travail et mieux prendre en charge les maladies professionnelles

Permettez-moi d'aborder maintenant, après l'assurance maladie, la branche accident du travail, maladie professionnelle. Tout d'abord je souligne que le compte qui nous est présenté prend en compte une baisse de taux A.T./M.P. conforme aux préconisations de la commission accident du travail. Nous faisons, comme je m'y étais engagée, bénéficier les entreprises des progrès dans la prévention. Cela représente une baisse globale des char es des entreprises d'environ 1 Md.

Si l'on peut se réjouir de ce résultat, il ne doit pas cacher des difficultés persistantes notamment en matière de maladies professionnelles dont les problèmes liés à l'amiante sont un révélateur.

Les maladies professionnelles reconnues ont augmenté d'environ 5.000, en 1990 à 12.700 en 1996. Il est patent que les maladies professionnelles sont actuellement sous déclarées et que la complexité des procédures contrarie leur reconnaissance.

Cette situation est inacceptable car elle fait obstacle à l'organisation de la prévention et, pour certaines victimes, à l'exercice de leurs droits.

Le Gouvernement entend donc tout d'abord améliorer la sécurité au travail. La protection des travailleurs contre les risques chimiques et cancérigènes sera consolidée ; les dispositions relatives à la protection contre les rayonnements ionisants seront réaménagées. L'action des médecins du travail dans la prévention des risques professionnels doit être réaffirmée et développée. Les conditions de gestion et de fonctionnement des services de médecine du travail seront clarifiées et adaptées à partir de la concertation engagée avec les partenaires sociaux.

Nous souhaitons également mieux garantir les droits des victimes. Le projet de loi de financement prévoit que le délai de prescription qui éteint les droits d'une victime ne débutera plus à partir de la date de la première constatation médicale de la maladie, mais à partir de la constatation de l'origine professionnelle de la maladie. Les dossiers des victimes de l'amiante seront réouverts Les délais de réponse aux demandes de réparation au titre des maladies professionnelles seront raccourcis.

Le Gouvernement entend enfin améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le barème d'invalidité. en matière de maladies professionnelles sera rendu opposable aux Caisses de Sécurité Sociale. Ce document qui souffre de nombreux et importants défauts sera réactualisé ; le haut comité médical de sécurité sociale va en être saisi. La réparation des pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de la réparation des maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires qui figurent actuellement dans le code de la sécurité sociale seront supprimées. Les tableaux des maladies professionnelles seront adaptés pour tenir compte de l'évolution des connaissances notamment en matière de cancers professionnels. Le tableau relatif aux lombalgies sera publié et entrera en application.

Construire une politique familiale ambitieuse et concertée

Je souhaite aborder maintenant notre politique familiale.

Confronté à un déficit de 12 Milliards de la branche famille et dans le souci d'introduire plus de justice dans notre système d'aides aux familles, nous avons soumis l'année dernière, l'octroi des allocations familiales à une condition de ressources. Dès l'annonce de cette mesure, nous avions indiqué que nous étions prêts à discuter des modalités de cette réforme sous réserve que le souci de justice qui anime le Gouvernement soit pris en compte.

Cette large concertation conduite par Mme GILLOT a eu lieu. Nous avons pris en compte les avis et demandes des partenaires sociaux et des associations familiales. Une réduction de l'avantage fiscal apporté par le quotient familial sera substituée à la mise sous condition de ressources des allocations familiales. Ce système est plus redistributif et plus lissé, il permettra le retour à l'universalité des allocations familiales à laquelle les syndicats et les associations familiales sont attachées. Je me félicite que nous ayons pu ainsi approfondir et améliorer la démarche initiale du Gouvernement en respectant l'objectif d'équité qu'il s'était fixé. Cela montre que notre société n'est pas figée mais qu'il est possible d'avancer dans la voie des réformes en s'appuyant sur le dialogue et la concertation.

Au-delà de cette réforme essentielle, la Conférence de la Famille du 12 juin a permis de jeter les bases d'une politique familiale rénovée et ambitieuse.

Elle s'articule autour de trois objectifs majeurs.

Tout d'abord rendre notre politique familiale plus juste. Ainsi l'ensemble des familles d'un enfant bénéficiera de l'allocation de rentrée scolaire, 350.000 familles sont concernées. Le droit aux allocations familiales sera désormais ouvert pour tous les jeunes sans revenu propre jusqu'à 20 ans. Les bénéficiaires du R.M.I. bénéficieront dorénavant des majorations par âge qui seront parallèlement portées de 10 à 11 ans et de 15 à 16 ans.

Deuxième objectif majeur. Faciliter la vie quotidienne des familles et au premier chef, l'articulation entre vie familiale et vie professionnelle. Les 35 heures sont à cet égard un projet fondamental, le temps libéré par la réduction du temps de travail sera un temps consacré pour une grande part à la vie de famille. Mais nous devons progresser dans d'autres domaines. Diversifier et aménager les congés parentaux et familiaux, favoriser le temps partiel lorsqu'il est réellement choisi, créer les conditions du retour à l'emploi des parents ayant élevé des enfants sont des enjeux majeurs sur lesquels une concertation approfondie sera .engagée avec les organisations syndicales et professionnelles. Faciliter la vie quotidienne des familles suppose également d'améliorer les dispositifs de garde des jeunes enfants. Ainsi les schémas locaux de la petite enfance seront généralisés et les aides des caisses d'allocations familiales seront accrues et mieux orientées sur les communes les plus pauvres.

Troisième objectif majeur de notre politique familiale conforter les parents dans leur rôle éducatif, qui est irremplaçable. L'éducation repose d'abord sur chaque mère et sur chaque père. Toutes les institutions et, en premier lieu3 Il école, qui concourent à l'éducation des enfants doivent reconnaître et conforter le rôle des parents. Participer à l'éducation d'un enfant, ce n'est pas l'arracher à sa famille mais l'aider à acquérir une autonomie à partir de la relation fondamentale qui l'unit 'à ses parents. Nous entendons donc avec -M. Claude ALLEGRE et Ségolène ROYAL faciliter la participation des parents 'à la vie scolaire, améliorer les liens entre il école et les parents. Certains parents sont désemparés devant leurs responsabilités éducatives, éprouvent des difficultés dans l'éducation de leurs enfants. C'est pourquoi nous allons, en lien étroit avec la CNAF, développer un réseau d'écoute et d'appui aux parents.

Autour de ces trois objectifs, nous voulons construire une politique familiale forte et cohérente. Pour cela, nous avons mis en place une délégation interministérielle à la famille. M. Pierre-Louis RENW en assure la direction. La délégation coordonnera l'action des pouvoirs publics, veillera à ce que la dimension familiale soit intégrée dans l'ensemble des politiques publiques et constituera l'interlocuteur privilégié du mouvement familial, des partenaires sociaux et des collectivités locales.

J'attends de la délégation qu'elle nous permette de progresser en 1999 sur des dossiers prioritaires. J'ai déjà évoqué les négociations à ouvrir pour favoriser une meilleure articulation entre vie familiale et vie professionnelle. La délégation examinera également les différentes aides à la garde d'enfants pour proposer un système cohérent et équitable. Elle engagera une réflexion sur la situation des jeunes adultes en difficulté d'insertion. Il s'agit là d'un problème majeur auquel sont actuellement confrontées de nombreuses familles. Il nous faut prendre en compte ces difficultés réelles en évitant le recours systématique à l'assistance. Permettre à ces jeunes d'accéder à un emploi est la meilleure aide que nous pouvons apporter à eux et à leur famille. C'est ce que nous faisons à travers les emploi jeunes et pour les plus défavorisés d'entre eux, 'à travers notre programme de lutte contre l'exclusion, mais il faut aller au-delà.

Retraite : consolider les régimes par répartition

Je voudrais maintenant aborder les questions relatives à la branche vieillesse.

Nous connaissons tous, autour de cette table, les difficultés rencontrées tant par la banche vieillesse du régime général que par l'ensemble des régimes de retraite . Nous savons tous que nos régimes devront faire face à partir de 2005 à l'arrivée à l'âge de la retraite de générations nombreuses nées après la seconde guerre mondiale. Ainsi, alors que l'on compte aujourd'hui 2,8 personnes en âge de cotiser pour une personne âgée de plus de 60 ans, ce chiffre devrait décliner pour S'établir à environ 2,l en 2010 et même 1,5 en 2040.

Face à un défi majeur, le Gouvernement entend se conformer à deux principes essentiels.

Les systèmes de retraite par répartition doivent être préservés et pérennisés. Eux seuls peuvent garantir les nécessaires solidarités entre générations. Dans le système par répartition, les principales données des systèmes de retraite (-niveau des cotisations, niveau des pensions, durée d'activité-) font l'objet d'un débat public et démocratique selon les modalités propres à chaque régime. Ces données Essentielles parce qu'elles lient entre elles les différentes générations, ne peuvent être renvoyées aux incertitudes du marché. Ainsi, si le développement d'une épargne privée individuelle peut constituer, selon les préférences de chacun, un appoint pour la retraite, nous n'entendons pas que son développement s'effectue au détriment des régimes par répartition.

Second principe qui nous guide, les évolutions nécessaires de nos régimes par répartition ne peuvent être conduites qu'en veillant au strict respect de l'équité : équité entre les différentes générations et équité entre les régimes de retraite.

La méthode retenue pour aborder l'avenir de nos régimes de retraite se déduit de ces principes. Elle a été résumée par le Premier ministre en trois mots : diagnostic, dialogue, décision.

La phase initiale de diagnostic a été entamée. Une mission a été confiée au Commissariat Général du Plan en mai 1998. Il a rassemblé auprès des différents .-régimes les éléments statistiques nécessaires. Dès octobre, ces éléments seront présentés et étudiés avec l'ensemble des partenaires sociaux et des représentants des régimes. Nous souhaitons en effet aboutir, autant que faire se peut, à un diagnostic partagé. Chacun pourra donc faire valoir les données et hypothèses qui lui paraissent essentielles pour l'avenir de nos régimes de retraite. Ce diagnostic, nous le souhaitons complet et exhaustif Ainsi il portera sur la projection d'équilibre de l'ensemble des régimes mais permettra également de faire le point sur le niveau de vie des retraités, sur la comparaison entre les contraintes et avantages de chacun des régimes, sur les perspectives d'avenir de l'ensemble de régimes sociaux. Cette phase de concertation s'échelonnera jusqu'au début 1999.

Nous ouvrirons alors un dialogue sur les différentes pistes de réforme afin de préparer les décisions du Gouvernement. J'entends bien que certains nous pressent. Ce sont souvent ceux-là même qui, en 1995, négligeant tout souci de pédagogie et de dialogue ont voulu forcer le cours des réformes. Nous savons ce qui est advenu de cet activisme réformateur. La retraite est un problème trop essentiel pour qu'on puisse prétendre le régler sans y associer étroitement les Français.

Toutefois, nous n'attendrons pas les résultats de ces concertations pour sécuriser les régimes par répartition. Nous commençons a constituer des réserves pour faire face aux évolutions démographiques des prochaines années. Le projet de loi de financement prévoit donc la création d'un fond de réserve qui sera alimenté par les excédents du FSV et également par d'autres ressources qui seront déterminées par voie législative ou réglementaire.
Ce Fonds est doté au départ de 2 Mds de Francs, et, je l'espère, pourra recevoir d'autres dotations dès le courant de l'année 1999.

Comme vous le voyez, le Gouvernement prend dès maintenant ses responsabilités. Il affiche clairement sa volonté d'assurer la pérennité des régimes par répartition auxquels les Français sont très attachés. D'autres dispositifs complémentaires peuvent sans doute être envisagés, mais il est clair qu'ils n'ont pas vocation à les remplacer., L'effort de la collectivité doit être consacré en priorité à préparer l'avenir de notre système de retraite.

Par ailleurs, nous n'établirons de système pérenne de revalorisation des pensions que lorsque la démarche de concertation engagée sur nos systèmes de retraite aura abouti. Pour 1999, nous souhaitons associer les retraités aux fruits de la croissance retrouvée. Aussi, nous proposons au Parlement, dans le projet de loi de financement, de revaloriser les pensions de 1,2 % conformément à 1 évolution prévisionnelle des prix en 1999. L'application de la loi de 1993 nous aurait conduits à procéder 'à un rattrapage de négatif de 0,5 %. Nous consolidons donc ainsi une progression du pouvoir d'achat des retraites de base de 0,5 %.

Poursuivre la réforme du financement de la Sécurité Sociale

Le gouvernement entend également poursuivre la réforme du financement de la sécurité sociale.

Comme je l'ai indiqué au début de mon intervention, dès 1998, une réforme d'ampleur a été réalisée par le transfert 'des cotisations maladie vers la CSG. Elle à contribué au soutien de la consommation et de la croissance. Elle a permis de mettre en place un système de financement plus juste, plus sûr pour la sécurité sociale parce qu'assis sur une base plus large.

C'était une première étape et nous avions indiqué qu'il fallait poursuivre la réforme du financement de la protection sociale. C'est ce que nous faisons.

Le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales qui aura pour objectif d'assurer un financement de la sécurité sociale plus juste et plus favorable à l'emploi.

Celle-ci s'inscrira pleinement dans la stratégie de croissance économique du Gouvernement. Elle devra s'effectuer sans prélèvement sur les ménages et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises.

Comme vous le savez, j'ai déjà rencontre les partenaires sociaux qui m'ont confirmé leurs fortes attentes dans ce domaine.

J'ai constaté un large consensus sur les objectifs que nous nous fixons. Les avis sont plus partagés sur les moyens d'y parvenir : beaucoup, en particulier parmi les représentants des salariés et des petites entreprises, plaident vigoureusement pour un élargissement de l'assiette des cotisations ; certains pensent que c'est en concentrant les allégements de charges sur les bas salaires qu'on obtient les meilleurs résultats sur l'emploi ; tous conviennent à cet égard qu'il faut tenir compte des allégements existants mais nombreux sont ceux qui critiquent l'effet de trappe à bas salaire crée par la ristourne dégressive.

Nous avons eu, je tiens à le souligner, des échanges très intéressants, ouverts, et sans a priori. Ma conviction est que nous pouvons progresser et aboutir à un dispositif qui réponde au mieux à nos objectifs communs l'emploi et la justice sociale dans ce pays.

Je voudrais en conclusion revenir sur les principes qui fondent nôtre politique de sécurité sociale. Pour nous, la protection sociale n'est pas un simple mécanisme de protection contre les risques, elle constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de cohésion sociale.

Nous la renforcerons et la consoliderons. Assurer son équilibre financier est à cet égard la meilleure garantie ; la sécurité sociale serait menacée si elle devait vivre à crédit. Nous protégerons son domaine de compétence : les fonds de pension ne se substitueront pas au régime par répartition ; les assurances privées ne se substitueront pas à l'assurance maladie.

Nous approfondirons les solidarités inscrites dans notre système de protection sociale : l'instauration d'une couverture maladie universelle, les réformes de l'aide publique apportées aux familles, la loi de lutte contre l'exclusion, le progrès dans la couverture des maladies professionnelles témoignent clairement de cette volonté.

Enfin, la politique de sécurité sociale du Gouvernement doit S'inscrire dans la politique générale, qu'il conduit en faveur de l'emploi. Après la réforme des cotisations salariales, entreprise dès 1998 , le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales favorable à l'emploi.

La Sécurité Sociale peut être à l'équilibre en 1999 pour la première fois depuis 1985 même si en 1989, le déficit n'était que de 300 MF. Les dépenses nouvelles évoquées dans mon intervention et qui dégradent les prévisions tendancielles présentées par le Secrétaire général sont financées par des transferts, essentiellement à partir des excédents de la contribution sociale de solidarité et du FSV. Nous rétablirons donc l'équilibre sans prélèvement nouveau sur les ménages et les entreprises. Cet équilibre ne sera pas acquis sans une grande vigilance. Je sais qu'attachés comme moi au maintien de notre système de Sécurité Sociale, vous contribuerez chacun dans le cadre de vos responsabilités à atteindre cet objectif.

Vous pouvez compter sur ma détermination.


Intervention de Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé
Commission des comptes de la sécurité sociale - Mardi 22/09/1998


Monsieur le Président,
Mesdames et Messieurs,

Avant de développer les objectifs prioritaires en matière de politique de santé pour 1999, je veux vous parler des moyens que nous souhaitons mettre en oeuvre dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Bien sûr, ces moyens seront au service de notre politique de santé et je sais qu'il est inhabituel de mettre les moyens en avant. Mais je vous garantis qu'ils vont considérablement modifier notre système de santé, que nous entrons enfin dans une époque nouvelle.

On a souvent reproché au système de soins français d'être exclusivement centré sur le curatif, d'ignorer la prévention. Nous lui reprochons également Martine Aubry et moi-même, et d'autres avec nous, d'avoir facilité les comportements inflationnistes, du fait d'un paiement à l'acte généralisé et d'avoir ignoré, au moins en ville, le travail en commun des différents professionnels de santé. Des évolutions étaient donc nécessaires.

Première évolution : il sera possible, dans le cadre conventionnel, de rémunérer des activités de santé publique non prescriptives. Il s'agit des actions de prévention, d'éducation pour la santé, de formation, d'évaluation, d'études de santé publique, de veille sanitaire.

Deuxième évolution : il sera possible, toujours dans le cadre conventionnel, d'envisager d'autres modes de rémunération que le paiement à l'acte, à la fois pour des activités de soins et pour les activités de santé publique que je viens de vous décrire.

Troisième évolution : il sera possible, pour les partenaires conventionnels, de mettre en place d'autres modes d'exercice libéral que l'exercice solitaire que nous connaissons depuis toujours. Il s'agit de la coordination des soins par le médecin généraliste, comme l'avait prévu la précédente convention. Il s'agit aussi des réseaux de soins permettant une prise en charge globale des patients.

Quatrième évolution : il sera créé un fonds pour la qualité des soins de ville, pour une durée de cinq ans, comme nous avons créé des outils analogues pour les établissements de santé l'an dernier. Ce fonds permettra de financer l'élaboration de références de bonne pratique par les professionnels, l'élaboration de normes, de protocoles, mais aussi les réseaux de santé qui ne relèveront pas du cadre conventionnel, et les applications relatives à la qualité des soins sur le réseau santé social.

Quatre grandes évolutions, je me retiens de ne pas parler de révolution, qui, j'en suis convaincu, marqueront durablement notre système de santé à son entrée dans le troisième millénaire.

Quatre grandes évolutions qui, associées aux moyens consacrés à l'assurance-maladie en 1999 et aux autres réformes législatives contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale doivent permettre de conduire une politique de santé centrée sur quelques objectifs prioritaires :

1° ) Au premier plan, la sécurité sanitaire et la qualité des soins :

L'enquête de Sciences et Avenir révèle un double phénomène :

- une préoccupation de nos concitoyens quant à la sécurité des soins. Ils ne veulent pas dépendre du hasard dans le choix d'un médecin, d'une équipe, auxquels ils ne font plus une confiance aveugle. Cette exigence du patient s'apparente par moment à celle du "consommateur" de soins. Toutefois, les associations d'usagers ont été très claires lors de la réunion que j'ai organisée le 17 mars dernier. Les usagers veulent devenir des acteurs de leur santé.

- dans le même temps les professionnels acceptent cette transparence : malgré ses imperfections manifestes et ses injustices, il y a eu beaucoup moins de réactions négatives que l'année dernière à la publication de l'enquête de Sciences et Avenir; et même des satisfactions ouvertement affichées ; on ne nie plus les réalités, même s'il faut souligner, à juste titre, les approximations de telles enquêtes.

Depuis un an, nous avons répondu à cette préoccupation de sécurité et de qualité des soins et des actes : nous avons suspendu ou fermé des services ou des activités alors que l'on savait depuis plusieurs années qu'ils étaient loin des normes de sécurité. Il ne s'agit pas de sanctionner mais de ne pas attendre la catastrophe pour agir. La sécurité sanitaire est aussi affaire de prévention et de lucidité.

Je souhaite et je m'engage à ce qu'il y ait de plus en plus de normes de sécurité, qu'elles concernent la périnatalité dans quelques jours, la réanimation, les urgences, les greffes, la procréation médicalement assistée...

Ces normes de sécurité ont un coût pour l'hôpital tant en investissement qu'en personnel. Ce coût n'est pas supportable s'il n'y a pas de recomposition du tissu hospitalier. On ne peut pas séparer l'exigence de qualité et de sécurité de la politique de recomposition. L'une implique nécessairement l'autre. Cela ne veut pas dire qu'il faut fermer des hôpitaux - c'est très rarement le cas - mais qu'il faut répartir autrement les activités, renforcer les complémentarités.

Des mesures permettront prochainement de faire travailler les médecins sur plusieurs hôpitaux ; la télémédecine favorisera la coopération entre établissements. C'est toute la politique de réseaux inter hospitaliers, illustrée par quelques opérations phares, et appelée à être très largement étendue dans le cadre des SROS de deuxième génération. C'est ainsi que l'ensemble des maternités seront mises en réseau avant l'an 2000.

Ceci est vrai pour les petits établissements comme pour les gros : les CHU ont aussi un effort à réaliser. Quand il y a 17 blocs opératoires dans des sites différents, - et c'est un cas réel -, l'organisation ne permet pas le respect des normes de sécurité anesthésique.

Cette exigence de qualité et de sécurité, on la perçoit de plus en plus clairement à l'hôpital. Elle va se poser dans les mêmes termes en médecine de ville. Sous la pression de l'opinion publique, sous la pression du juge, si nous ne prenons pas les devants. C'est pourquoi la qualité des soins ambulatoires est un axe majeur de notre politique. Par cela, il ne faut pas seulement des références médicales négatives mais également des recommandations de bonnes pratiques et un contrôle par les pairs que nous mettons en place. Les mécanismes d'assurance qualité que nous développons dans le cadre des politiques de dépistage répondent à cette même préoccupation constante de qualité. Enfin, la réforme de la Formation Médicale Continue comportera la mise en place d'un bilan de formation sur les priorités de santé publique tous les 5 ans pour les médecins.

2° ) Deuxième grand axe : les priorités de santé publique.

Si les indicateurs de santé s'améliorent globalement en France comme le montrent les travaux du Haut comité de santé publique, il n'en reste pas moins des faiblesses auxquelles il faut remédier, avec trop de morts évitables. C'est sur ces constats objectifs que sont fondés les axes prioritaires :

- le dépistage et l'accès aux prises en charge et au traitement de l'hépatite C constituent notre première priorité de santé publique pour 1999.

On estime à 600 000 personnes le nombre de nos concitoyens contaminés par l'hépatite C. Cette hépatite évolue vers une forme chronique dans plus de la moitié des cas. Le risque principal est la survenue de cirrhose. Outre la gravité potentielle d'une cirrhose, les formes chroniques entraînent un risque élevé de cancers du foie, estimé à un cas sur deux après dix ans d'évolution.

Or, environ un tiers des personnes atteintes d'une hépatite C sont dépistées, alors que les progrès thérapeutiques en mono et en bithérapie permettent de limiter l'évolution de l'hépatite vers ces formes graves.

A partir des recommandations des experts, nous mettons en oeuvre un programme de lutte contre les hépatites C sur quatre ans. L'objectif est d'être en mesure de pouvoir dépister l'ensemble des malades et de favoriser leur accès aux prises en charge et au traitement.

Les actions de prévention en direction des usagers de drogue et le renforcement de l'hygiène hospitalière seront développées.

Une campagne d'incitation au dépistage en direction du grand public sera organisée au début de l'année prochaine. Elle sera relayée par une sensibilisation accrue des professionnels de santé.

Des crédits spécifiques renforceront les moyens humains de la trentaine de pôles de référence hospitalière, afin de développer leur activité clinique et leur rôle de référents scientifiques. Il y aura également des crédits pour développer des réseaux de ville, afin d'organiser de véritables filières de prise en charge des patients atteints d'hépatite C, à la fois sur le plan hospitalier et en ville, afin d'éviter de concentrer les patients dans quelques pôles spécialisés.. Par ailleurs, il est prévu de diffuser un dossier médical unique pour ces patients. Ce dossier, dont le patient sera dépositaire, vise à faciliter la circulation des informations médicales entre les praticiens et d'améliorer ainsi le suivi thérapeutique.

Enfin, les associations de malades et les programmes de recherches épidémiologiques et cliniques seront soutenus.

- deuxième priorité de santé publique : le dépistage des cancers avec une organisation nouvelle. Nos priorités seront, dans un premier temps, le dépistage des cancers féminins (sein, utérus) et des cancers du colon. C'est un programme ambitieux, qui comporte les éléments suivants :

*une couverture de l'ensemble du territoire
*la possibilité pour tous les médecins, notamment les généralistes, de participer à ces programmes, sous réserve de l'acceptation d'un cahier des charges qui portera notamment sur la qualité des actes,
*la gratuité des examens de dépistage qui seront pris en charge à 100 % par l'assurance maladie.

Il y aura ainsi moins d'examens inutiles, mais surtout moins de morts : je souhaite diminuer la mortalité du cancer de l'utérus de 1000 décès par an, et celui du cancer du sein de 600 décès par an.

- troisième priorité de santé publique : la santé des jeunes.

Ne restons pas inactif face aux tristes records de notre pays en ce qui concerne la santé des jeunes : ainsi 35 % des jeunes âgés de 12 à 18 ans fument. Mais il est aussi d'autres morts évitables chez les jeunes : l'alcoolisme, le suicide, les accidents de la route.

Les crédits publics de lutte contre le tabagisme ont été portés de 20 MF en 1997 à 50 MF en 1998. Ces crédits servent à financer une grande campagne d'incitation à l'aide au sevrage tabagique en direction du grand public et des professionnels.

Cette campagne sera poursuivie et développée en 1999.

Par ailleurs, nous augmenterons à nouveau la taxation du tabac pour des motifs de santé publique. Les premiers résultats de cette année montrent à la fois l'efficacité d'une telle mesure sur le tabac à rouler et la nécessité de ne pas voir reprendre une augmentation de l'ensemble de la consommation.

En matière de lutte contre l'alcoolisme, il nous faut parachever le transfert des centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie dans le secteur médico-social. La loi de lutte contre les exclusions les a déjà intégrés dans le dispositif médico-social. La loi de financement de la sécurité sociale assurera leur financement dans le cadre de l'ONDAM. Ces deux mesures leur permettront de travailler plus facilement en réseau, avec leurs partenaires, qu'il s'agisse du secteur sanitaire, des consultations d'alcoologie créées dans le cadre des programmes régionaux d'accès aux soins et à la prévention ou des comités départementaux de prévention de l'alcoolisme ou d'éducation pour la santé.

En matière de suicide des jeunes, l'objectif, dans une première étape, est de faire passer, en trois ans, le nombre des suicides au-dessous de 10 000 par an. Je réunirai le 5 octobre prochain l'ensemble des intervenants de ce programme ambitieux pour faire le point des actions de prévention déjà évaluées et de celles à mettre en place.

Enfin, il nous faut travailler sur les souffrances psychiques des jeunes, qui sont à l'origine de ces conduites à risque.

Je souhaite que le secteur psychiatrique participe à la prise en charge de cette souffrance, en allant soutenir, informer et former les intervenants sociaux qui travaillent auprès des adolescents.

Il nous faudra également restaurer ou créer une capacité d'hospitalisation suffisante en pédopsychiatrie et créer des consultations adaptées à destination des adolescents.

3° ) Troisième axe : la place du malade dans le système de santé.

C'est à mes yeux un axe essentiel. C'est par les malades que l'on fait évoluer le système de santé, que l'on transforme les mentalités médicales. C'est ce que Martine AUBRY et moi avons appelé la "démocratie sanitaire".

Nous avons engagé de nombreuses actions qui participent à ce souci de remettre le malade au coeur de notre système de santé et j'en prendrai quelques exemples.

Le plan triennal de lutte contre la douleur prend largement en compte la demande du malade : un carnet douleur est remis à chaque malade hospitalisé, pour lui expliquer que la douleur est évitable et comment. A la sortie, sa satisfaction sera mesurée. Les malades seront en outre informés des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle dans leur région. Enfin la lutte contre la douleur a été retenue comme cause d'intérêt général en 1998 et fera l'objet d'une grande campagne d'information du public à l'automne.

Le développement des soins palliatifs reprend cette même logique de prise en compte de la demande du patient, en recensant et en diffusant l'offre de soins existante. Toutefois, en matière de soins palliatifs, notre principale priorité concerne le développement de l'offre.


Les Etats Généraux de la santé seront une occasion importante de donner la parole à nos concitoyens sur notre système de santé, ses objectifs, ses priorités, son organisation.

Ils doivent contribuer à préparer avec les français les grandes orientations de la politique de santé selon les axes suivants :

- identifier les objectifs majeurs de santé publique à poursuivre au cours des prochaines années ;

- offrir une plus large place aux usagers dans notre système de santé et faire progresser les droits des malades ;

- adapter l'offre de soins et les modalités de prise en charge par l'assurance maladie, en privilégiant une logique médicale ;

- renforcer l'échelon régional pour améliorer l'adéquation entre les besoins de santé et l'offre de soins.

Pour que les Français puissent participer à ce débat, il faut qu'ils soient informés. Un document d'orientation sera largement diffusé, exposant de façon synthétique et intelligible par tous, les données chiffrées, les grands enjeux de la politique de santé et les choix qui peuvent s'offrir. Ils seront interrogés par questionnaire. Il s'agit donc d'une consultation nationale très large, permettant de recueillir l'avis de tous.

Il y aura également des débats.

Dans les grandes villes de province, les thèmes retenus par le comité de pilotage national seront discutés au cours de forums citoyens. Un jury de ces forums sera constitué sur la base d'appels à candidatures. Il y aura également d'autres réunions régionales, les unes à l'initiative des comités régionaux des Etats généraux qui peuvent se saisir de tous les thèmes qui les intéressent ; les autres à l'initiative des élus locaux, des responsables syndicaux ou associatifs... Ces réunions ont déjà débutées, la première a eu lieu le 14 septembre à Besançon, à l'initiative de la Fédération d'aide à la santé mentale Croix Marine et portait sur l'évaluation des soins psychiatriques et le travail en équipe.


Ainsi, politique de santé publique et politique de l'assurance maladie vont trouver une véritable cohérence. Des moyens au service d'objectifs ; une politique de santé qui prend pleinement en compte la nécessité de la prévention, qui met l'accent sur la qualité des soins. Telle est l'ambition des mesures contenues dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.



(source http://www.sante.gouv.fr, le 25 septembre 2001)

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