Déclaration à la presse de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le bilan des réformes de l'assurance-maladie et du système de santé et les mesures prévues dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 1999, Paris le 12 février 1999. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclaration à la presse de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le bilan des réformes de l'assurance-maladie et du système de santé et les mesures prévues dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 1999, Paris le 12 février 1999.

Personnalité, fonction : AUBRY Martine.

FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

ti : Mesdames,
Messieurs,

Nous nous retrouvons aujourd'hui pour faire un bilan de l'avancement des réformes engagées pour moderniser l'assurance maladie et notre système de santé.

Depuis l'adoption de la loi de financement de la sécurité sociale et la décision du Conseil Constitutionnel sur la clause de sauvegarde des médecins, nous avons travaillé avec un certain nombre de secteurs professionnels, avec les caisses de sécurité sociale afin de préparer les grands chantiers de l'année 1999. Je voudrais maintenant vous en présenter les axes avant que ne s'ouvre une série de concertations.


1 -Les principes de notre action

Avant d'évoquer l'évolution des dépenses d'assurance maladie pour 1998 et 1999, je tiens à redire les deux axes essentiels de notre démarche :

- moderniser et rationaliser notre système de santé afin de garantir la meilleure qualité des soins possible ;

- garantir la maîtrise de l'évolution des dépenses afin d'éviter tout dérapage qui remettrait en cause l'avenir de l'assurance maladie.

L'année 1998 va s'achever par un fort dépassement des objectifs de dépenses sur certains postes. Nous ne disposons pas encore des données annuelles complètes mais le "dépassement" de l'ONDAM devrait s'élever à 9 ou 9,5 milliards de francs, c'est-à-dire 1,5 % au-delà de l'objectif. Pour le seul régime général, le dépassement pourrait atteindre 8 à 8,5 milliards de francs.

Mais nous bénéficions des résultats de la politique que nous avons menée par ailleurs : relance de la croissance, élargissement de la CSG, mesures d'économie. Le déficit ne devrait donc pas être supérieur de plus de 2 milliards à la dernière prévision faite par la Commission des comptes de la sécurité sociale qui l'estimait à 13,3 milliards de francs. Ainsi, les prévisions devraient être globalement respectées. Il revient bien évidemment à la Commission des comptes de mai d'établir les résultats définitifs. Je ne vous indique que la tendance telle que nous pouvons l'apprécier à ce jour.

Ces résultats n'autorisent aucun relâchement dans la maîtrise des dépenses. Les dépenses ont en effet atteint un niveau très élevé en 1998. De nombreux postes de dépenses ont contribué à ce dépassement des objectifs. Ainsi, au vu des chiffres partiels dont nous disposons, les remboursements de médicaments devraient progresser de plus de 8 % sur 1998, ceux d'analyse de biologie médicale de 7 %, les dépenses des cliniques entre 3,5 et 4 % et les honoraires des spécialistes de 3,2 %, ce chiffre recouvrant des situations très disparates selon les spécialités.

Mais il y a aussi des motifs de satisfaction. Les budgets hospitaliers ont été tenus. Les honoraires des généralistes devraient être conformes aux objectifs à une centaine de millions de francs près qu'il faut rapporter aux 40 milliards de dépenses.

En tout état de cause, le dépassement de 1998 impose une vigilance sans faille sur l'évolution des dépenses en 1999.

Les mesures prises à la fin du premier semestre 1998 se sont traduites par une stabilisation des dépenses sur la deuxième partie de l'année. La très vive croissance du premier semestre a été endiguée et l'objectif pour 1999 doit être de tenir les objectifs fixés. Je m'étonne d'ailleurs que certains se complaisent à évoquer des hypothèses catastrophistes sur le déficit 1999 sans tenir compte de cette stabilisation du deuxième semestre et en tentant de faire croire que les efforts consentis pour y parvenir ne seraient pas poursuivis.

Je le répète, le respect des objectifs votés par le Parlement est une exigence majeure. Il en va de l'avenir de l'assurance maladie.

Les chantiers que je vais présenter pour 1999 s'inscrivent dans cette volonté déterminée de transformer notre système de santé tout en garantissant l'équilibre des comptes.


2 - Une politique conduite avec l'ensemble des acteurs du système de santé

Même si, et j'y viendrai plus tard, nous conduisons des travaux importants dans le domaine de la médecine de ville, notre action repose sur la conviction que la réforme de l'assurance maladie et du système de santé doit être menée avec l'ensemble des secteurs professionnels qui le composent. Le "tout médecin" est à la fois injuste et insuffisant.

2-1 L'hôpital

Le secteur hospitalier tient bien évidemment une place majeure dans l'organisation de notre système de santé. Sans prétendre faire un bilan complet de la politique hospitalière, je voudrais souligner la grande capacité d'adaptation des hôpitaux.

N'oublions pas qu'ils sont les premiers à s'être engagés, au début des années 80, dans une politique rigoureuse de maîtrise des dépenses. La réduction de la part des dépenses hospitalières dans la dépense de santé témoigne de cet engagement et les résultats de 1998 montrent que cet effort est poursuivi. Qui plus est, les hôpitaux poursuivent une modernisation active tant de leurs méthodes de travail, que de leur organisation.

Cette modernisation se traduit également par une recomposition accélérée du tissu hospitalier.

Vous le savez, puisque nous avons rendu public pour la première fois l'état des restructurations hospitalières, près de 330 opérations sont en cours actuellement. De même, entre 1997 et 1998, 2 900 lits excédentaires ont été supprimés.

En ce qui concerne la révision des SROS, la direction des hôpitaux vient de faire le bilan de leur avancement. Dans la quasi-totalité des régions, les rapports d'orientation stratégique sont achevés, dans les autres ils le seront dans les prochains jours. Sur cette base, une nouvelle phase de concertation très large va s'engager afin de parvenir à leur publication d'ici l'été.

Nous pouvons constater que cette révision est conduite comme nous le souhaitions dans le cadre d'une très large concertation des différents acteurs concernés (professionnels et établissements de santé, élus, usagers). Les Etats généraux de la santé ont d'ailleurs permis de donner une ampleur sans précédent à cette association des professionnels mais aussi du public.

Sur le fond, les rapports d'orientation stratégique témoignent de la priorité qui a été accordée aux activités structurantes comme les urgences, la cancérologie, la cardiologie, la chirurgie ou la périnatalité, ainsi que l'attention portée aux priorités de santé publique comme la prise en charge de la douleur ou la prévention des suicides. Enfin, les priorités sociales en faveur des personnes les plus démunies ou les personnes âgées sont également privilégiées. En termes d'organisation, la rationalisation des niveaux d'offres de soins et le développement des réseaux sont constatés.

Tout cela montre que modernisation et maîtrise des dépenses sont compatibles voire même complémentaires.

J'ajouterais enfin que l'ANAES a achevé ces expérimentations d'accréditation, 70 établissements s'engageront dans la démarche d'accréditation avant l'été, 150 en 1999. Le guide définitif qui sert de base à ces procédures sera présenté dans les prochains jours.

2-2 Le médicament

La politique structurelle du médicament, que nous avons définie en Conseil des Ministres le 18 février 1998, a été résolument mise en ¿uvre.

Un travail considérable a été accompli en ce domaine.

En ce qui concerne la rationalisation de la dépense de médicaments, pour la première fois une clause pérenne de régulation a été mise en place dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Pour 1998 nous avons mené des négociations avec l'industrie pharmaceutique. Près de trois mois de concertation et de discussion entre le comité économique du médicament, les industriels et leurs représentants ont permis, vous le savez, un accord avec les 73 groupes pharmaceutiques concernés à une exception près. Le Gouvernement a par conséquent fait retirer l'article envisageant pour 1998 une taxation qui figurait dans le PLFSS.

Les ristournes prévues par l'accord pour un montant d'environ 1,3 milliards de francs seront versées en mars à l'assurance maladie. De plus, les révisions de prix opérées en 1998 peuvent être chiffrées à 400 MF en année pleine.

Parallèlement, la politique conventionnelle va connaître une étape nouvelle avec la discussion d'un nouvel accord-cadre avec le SNIP. Le Président du comité économique recevra mandat sur ce point dans les prochains jours. De plus, de nouvelles conventions pourront être conclues par les laboratoires afin de s'inscrire dans le nouveau cadre législatif.

J'ajoute que pour mener à bien ce vaste chantier, le Comité économique a été profondément rénové, 10 experts permanents lui seront affectés et il a été doté de 15 millions de francs supplémentaires. Enfin, les fonctions de président seront désormais confiées à une personnalité exerçant à temps plein son activité qui sera nommée dans quelques jours.

J'en viens maintenant à ce qui est dans mon esprit le complément indispensable de la politique conventionnelle et de la clause de sauvegarde, le programme triennal de réexamen du service médical rendu par tous les médicaments remboursés par la sécurité sociale. C'est un travail considérable tant sur un plan scientifique que médico-économique. Il a donné lieu à un travail très intense de la commission de la transparence, des services de l'Agence du médicament et du ministère.

Cette réévaluation va permettre de rationaliser la prise en charge en fondant sur des critères de santé publique la décision de remboursement, le niveau de prise en charge et le prix des médicaments.

Le réexamen des classes clarifiera les règles du jeu pour la politique conventionnelle et, pour la première fois, posera les bases d'une approche par classe médicamenteuse.

Le reclassement sera fondé sur le service médical rendu, c'est-à-dire trois niveaux d'efficacité du médicament, et sur la gravité de la pathologie dans laquelle il est indiqué.

Le calendrier semestriel du réexamen se trouve dans votre dossier. J'appelle votre attention sur le fait que la première année verra la réévaluation de classes thérapeutiques majeures puisque toutes les classes identifiées par l'Observatoire national des médicaments comme posant un problème de surconsommation ou d'utilisation injustifiée seront revues ainsi que celles mentionnées lors de notre communication de février 1998 comme responsables de dépenses disproportionnées par rapport au bénéfice thérapeutique et au service médical rendu.

Il en résulte que le réexamen en 1999 portera sur les 2/3 du chiffre d'affaires industriel concerné, soit plus de 50 MdF.

Nous avons tenu à ce que l'ensemble des règles applicables à ce réexamen soient connues des industriels, des gestionnaires de la sécurité sociale et du Comité économique du médicament avant la mise en ¿uvre de la nouvelle politique conventionnelle.

Nous attendons de cette politique qu'elle permette de mieux prendre en compte le service médical dans les prix et les taux de remboursement, d'assurer une harmonisation des prix et des conditions de prise en charge par classe thérapeutique, afin de faire des économies et d'assurer le financement de l'innovation thérapeutique.

Enfin, nous avons réalisé une réforme dont beaucoup pensaient qu'elle ne se ferait pas : le développement du générique par le droit de substitution.

2-3 Les pharmaciens

Nous avons également conduit avec cette profession, des négociations approfondies afin de définir le nouveau cadre d'exercice professionnel. Nous avons, vous vous en souvenez, conclu un accord important avec l'ensemble des organisations syndicales de pharmaciens d'officine le 24 septembre dernier. Une très large part de cet accord a été mise en ¿uvre puisque la LFSS 1999 a inscrit dans notre législation un droit de substitution entre médicaments d'un même groupe générique, nous venons d'en parler.

D'autre part, les articles ouvrant la possibilité aux pharmaciens de se conventionner, comme les autres professions de santé, avec l'assurance maladie seront soumis au Parlement dès la présente session afin d'être adoptés avant l'été. Cette convention permettra de progresser encore sur la qualité de la dispense pharmaceutique, le bon usage du médicament et la coordination des soins.

L'Etat, la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France et l'Union nationale des pharmacies de France ont conclu hier soir, en application du protocole signé le 24 septembre dernier, leurs négociations sur le mode de rémunération. Le détail de cet accord fera l'objet d'un protocole additionnel soumis dans les jours qui viennent aux instances délibérantes des organisations représentatives des pharmaciens d'officine

Au total, et en quelques mois seulement, c'est une profonde transformation de l'exercice professionnel des pharmaciens qui aura été réalisée et qui aura permis de donner toute sa place aux pharmaciens d'officine dans le système de santé publique.

2-4 Les cliniques et les laboratoires de biologie médicale

Ces deux professions se sont engagées très tôt dans la régulation des dépenses. Nous sommes particulièrement attachés à ce que les dispositifs législatifs et conventionnels mis en place en 1990 et 1991 soient pleinement appliqués. Jusqu'à présent, les évolutions constatées avaient été globalement satisfaisantes. Mais en 1998 et sous réserve des données définitives dont nous ne disposons pas encore, les dépassements par rapport aux objectifs devraient atteindre entre 1,5 et 2 % pour les cliniques et environ 5 % pour les biologistes.

Les modalités de rattrapage de ces dépassements devront être mises en ¿uvre avec détermination en 1999. C'est une exigence pour les comptes de l'assurance maladie, c'est également le sens de la démarche engagée depuis 1990 par les pouvoirs publics et ces professions.

3 - La réforme de la médecine de ville

La médecine de ville est confrontée aux même enjeux de modernisation de ses conditions d'exercice et de rationalisation de ses dépenses que les autres secteurs.

Au-delà de la décision du Conseil Constitutionnel, je le redis, notre conviction a toujours été que ces deux objectifs ne pouvaient être atteints sans la mise en ¿uvre de politique et d'outils structurels, même si des mesures de maîtrise de régulation des dépenses peuvent être temporairement nécessaires le temps d'accomplir la nécessaire transformation de notre système de santé ambulatoire.

Deuxième conviction, ces évolutions ne se feront ni contre, ni sans les médecins. Chaque fois que les gouvernements l'ont oublié, les évolutions ont été retardées. C'est pourquoi nous poursuivons depuis notre prise de fonction un dialogue incessant avec les professionnels. Incessant mais également exigeant et, j'en suis convaincue, fructueux comme en témoigne le très récent accord avec les radiologues. Nous entendons poursuivre cette démarche.

Nous avons de nombreux points d'accords même si certaines divergences subsistent. Nous sommes à l'écoute des inquiétudes comme des réactions des médecins et nous ne laisserons pas les malentendus et les slogans partisans guider nos débats. L'avenir de la sécurité sociale, l'accès aux soins, l'exercice médical méritent mieux que des formules à l'emporte pièce.

C'est pourquoi, nous adresserons dans les jours qui viennent une lettre à l'ensemble des médecins libéraux pour leur présenter directement le sens de notre action et pour évoquer avec eux les défis auxquels sont confrontés notre système de santé et notre sécurité sociale.

Nous leur proposerons de nous faire part de leurs propositions.

3-1 Les politiques et outils structurels

J'en viens maintenant aux politiques structurelles pour vous présenter leur état d'avancement et les étapes à venir.

* La transparence sur les chiffres

Nous sommes convaincus que l'engagement des professionnels dans la régulation du système ne peut se faire que s'ils disposent de données statistiques fiables et détaillées sur leur activité. Beaucoup de choses ont été faites pour avancer dans ce sens.

Les statistiques mensuelles de la CNAMTS sortent désormais à dates régulières, le 15 de chaque mois. En application du RCM, les données sur les honoraires et les prescriptions sont désormais disponibles par région et par spécialité au niveau national. De plus, la LFSS 1999 a chargé les Unions de procéder chaque trimestre avec les URCAM à l'analyse des dépenses de chaque région et de communiquer les résultats aux médecins.

De même la loi a institué un Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie chargé de veiller à la qualité du recueil et du traitement des informations sur les soins de ville et de donner un avis sur la qualité des statistiques produites par l'assurance maladie.

Le projet de décret d'application sera soumis à la concertation dans les jours qui viennent.

Enfin comme vous le savez, nous avons diligenté une mission de l'IGAS qui a analysé l'appareil statistique dont disposent les caisses et fait des propositions d'amélioration sur lesquelles nous travaillons.

* L'informatisation

Cet outil, majeur pour l'évolution du système de santé, doit être exclusivement dédié à l'amélioration de la qualité des soins. Il constitue un formidable moyen d'accéder aux dernières connaissances médicales ou épidémiologiques comme à l'aide au diagnostic et à la prescription. Il est un outil de convivialité et d'échanges confraternels permettant d'améliorer la coordination des soins. Il permettra enfin d'éviter des procédures administratives aux assurés grâce à la télétransmission.

Il ne doit en aucun cas être un outil de contrôle ou de coercition.

Une action vigoureuse a été menée pour relancer cette informatisation et pour coordonner ses développements. La mission confiée à Noël Renaudin assure depuis plus d'un an cette fonction auprès de nous.

Où en est-on aujourd'hui ?

Les médecins étaient 25 à 30 % à disposer d'un ordinateur au début de 1997, 50 % début 1998, ils sont aujourd'hui 70 % à être informatisés.

Le réseau santé social est disponible sur l'ensemble de la France depuis octobre dernier. Quelques 1 500 médecins y sont abonnés et 200 nouveaux médecins s'y abonnent chaque semaine. Un hôpital est raccordé au RSS et de nombreux autres sont en voie de l'être.

Ce réseau de service public concédé après appel d'offres est en passe de devenir un véritable intranet de la santé. 12 applications ont été agréées après un avis favorable du comité présidé par M. Babusiaux pour être admises sur le RSS et une dizaine d'autres devraient l'être d'ici les prochaines semaines.

Près de 20 000 cartes de professionnels de santé ont été délivrées aux médecins même si quelques départements connaissent encore une situation de blocage en raison de l'attitude inacceptable de certains conseils départementaux de l'Ordre.

En ce qui concerne Sesam Vitale près de 30 millions de cartes ont été distribuées aux assurés sociaux et près de 70 progiciels destinés aux professionnels de santé ont été agréés. De même, de nombreux hôpitaux sont désormais dotés des moyens de lire les cartes Sesam Vitale à l'accueil comme à la caisse. Fin janvier, plus de 100 000 feuilles de soins électroniques avaient été transmises par quelques 550 médecins. Cela peut paraître limité mais leur nombre ne cesse de croître et cette nouvelle modalité de remboursement est très bien accueillie par les assurés sociaux.

Afin de conforter cette évolution, nous avons indiqué que nous étions favorables à la mise en place d'une aide pérenne à la télétransmission. Je souhaite qu'une première étape soit franchie très rapidement par la négociation entre la CNAMTS et les médecins généralistes.

L'informatisation doit également permettre d'améliorer la coordination des soins, grâce au volet de santé qui sera porté sur les cartes Vitale 2. Les informations contenues sur la carte permettront d'identifier les épisodes de soins précédant ainsi que les professionnels de santé qui les ont effectués. Afin de tirer les conséquences de la décision du Conseil d'Etat déclarant illégales les dispositions de l'ordonnance Juppé relatives au volet de santé de la carte Vitale, un article sera proposé au Parlement pour une adoption avant l'été. Le texte figure dans votre dossier.

* La FMC

Après un travail en profondeur, nous proposerons au Parlement de définir de nouvelles règles pour la formation médicale continue.

Nous maintenons le principe d'une formation médicale obligatoire qui s'organisera autour de priorités de santé publique et des évolutions scientifiques et techniques. Les thèmes de formations seront adaptées par spécialité. Les médecins pourront, selon leur choix, satisfaire à cette obligation soit en participant à des actions de formation validées, soit en se soumettant à une procédure d'évaluation. Les médecins qui auront satisfait à cette procédure pourront en faire état auprès de leurs patients.

Parallèlement à cette formation obligatoire, les médecins pourront bien évidemment suivre des formations à visée plus directement professionnelle organisées dans le cadre de la convention pour les médecins libéraux ou des établissements pour les médecins hospitaliers.

* L'évaluation des pratiques

L'évaluation des pratiques est un formidable outil d'amélioration de la qualité des soins et par voie de conséquence de rationalisation de la dépense de santé. J'en ai parlé à propos de l'hôpital avec le lancement effectif de l'accréditation, la LFSS 1999 permet d'étendre cette évaluation à la médecine libérale à travers notamment les Unions régionales.

Une concertation sera menée par le ministère sur le décret d'application de la LFSS dans les prochaines semaines, notre objectif étant de parvenir à une première mise en ¿uvre effective en septembre 1999 de telles initiatives.

* Le développement de l'innovation

Notre organisation sanitaire est trop souvent prisonnière de ses habitudes ou de ses statuts. Les expérimentations institutionnelles sont rares alors que des initiatives fleurissent partout et que les professionnels adaptent en permanence leur pratique aux évolutions techniques et aux attentes des patients.

C'est pourquoi nous avons souhaité ouvrir le champ de l'innovation sanitaire dans la LFSS. Un article a permis aux conventions médicales d'innover en matière de mode d'exercice ou de rémunération. La convention avait anticipé avec l'option de médecin référent. Mais ces dispositions pourront également contribuer au développement des réseaux.

La loi a d'ailleurs créé un fonds d'aide à la qualité des soins doté de 500 millions de francs pour 1999 afin de soutenir toutes ces innovations.

L'avant-projet de décret d'application de ce fonds sera soumis à la concertation dans les jours qui viennent.

Enfin, deux expérimentations en matière de soins dentaires et de gérontologie ont été agréées après un avis favorable de la commission Soubie.

* RMO/RBP

Nous poursuivons activement l'établissement de recommandations de bonnes pratiques. L'ANAES en a établi environ une centaine. Mais au-delà de leur élaboration, le point crucial est d'en assurer une diffusion efficace auprès des médecins. Les médecins conseil des caisses rencontreront personnellement chaque médecin généraliste et leur remettront certaines références notamment celles portant sur le diabète et l'hypertension artérielle.

* Démographie

En matière de maîtrise de la démographie médicale, nous sommes déterminés à poursuivre une action volontariste, à commencer par la transformation du MICA qui peut désormais, grâce à la LFSS 1999, être modulée en fonction des régions et des spécialités. Nous invitons l'assurance maladie et les syndicats médicaux à avancer rapidement sur ce point majeur.

Toutes ces politiques, nous en sommes convaincus, ne porteront pas leurs fruits en un jour, mais nous construirons ainsi la base d'une maîtrise durable des dépenses. Toutefois, comme je l'ai indiqué, nous ne pouvons tolérer un nouveau dérapage des dépenses d'assurance maladie qui fragiliserait notre système de sécurité sociale et donnerait des arguments à ceux qui entendent le démanteler.

3-2 La régulation des dépenses

Lors de nos nombreuses rencontres avec les médecins et leurs représentants, nous avons perçu l'insistance avec laquelle ils nous disaient que la régulation des dépenses commence par la lutte contre les abus. Ils nous ont confortés dans la conviction que si les médecins doivent assumer leur responsabilité économique, comme l'a récemment énoncé avec vigueur le Président du conseil national de l'Ordre, ils ne doivent pas supporter les dérives dues à ceux qui abusent ou qui fraudent même si ces comportements sont heureusement marginaux.

3-2-1 La relation directe avec le médecin

* Un programme de contrôle

J'ai donc demandé à la CNAMTS en lien avec les autres caisses de mettre en place un programme de contrôle ciblé sur les pratiques et les prescriptions posant problème. Seront notamment évalués les plus gros prescripteurs. Une circulaire en ce sens a été adressée par la CNAMTS aux caisses le 8 février.

Cette circulaire prévoit un plan de contrôle renforcé et ciblé. 10 % des médecins libéraux feront l'objet dans l'année d'un examen qualitatif et quantitatif de leur activité professionnelle. Les enquêtes seront ciblées sur les médecins dont le nombre d'actes, leur répétition, leur facturation peuvent faire craindre des dysfonctionnements et notamment sur ceux dont les honoraires ont augmenté sur les trois dernières années de manière particulièrement élevée. De même, les contrôles porteront sur les médecins les plus prescripteurs.

Il est clair toutefois que l'on ne régule pas les dépenses, que l'on ne modifie pas en profondeur les comportements en sanctionnant simplement des médecins déviants qui sont, nous le savons, largement minoritaires. Il faut que cela s'inscrive dans un contexte général de vigilance et de rationalisation des pratiques et des comportements. Aussi, nous avons décidé avec la CNAMTS de mettre en ¿uvre une politique active de communication tant à l'égard des assurés que des médecins.

* Une communication active

Les médecins sont soumis, pour ce qui concerne les prescriptions, à des pressions de la part des patients. Je souhaite donc que soit construit un programme de communication en direction des assurés, en quelque sorte des RMO pour les patients, qui vise à promouvoir le bon usage des soins et particulièrement des médicaments. Positive sur le plan de la santé publique, cette initiative confortera les médecins dans leurs efforts de maîtrise de la prescription.

Bien évidemment, ce plan de communication envers les assurés doit s'accompagner d'un programme d'information à l'égard des médecins pour promouvoir les bonnes pratiques, réduire les prescriptions inutiles, promouvoir à efficacité thérapeutique égale les prescriptions les plus économes, diffuser les analyses et évaluations du service médical.

Ce plan global de communication sera mis en ¿uvre dès le mois d'avril 1999.

* Le partenariat entre les médecins et le service médical des caisses

Il convient par ailleurs que les relations entre les médecins et le service médical des caisses évoluent. J'ai la conviction qu'il faut que s'établissent des relations personnalisées, inscrites dans la durée et reposant sur la confiance et le respect mutuel. Aussi, ai-je demandé à G. Johanet de relancer les " échanges confraternels ", dont il avait été le promoteur au début des années 1990.

De même, j'ai souhaité que soit étudiée la généralisation du dispositif prévu actuellement pour les médecins référents soit la désignation pour chaque médecin libéral d'un correspondant au sein du service médical. Il m'apparaît en effet que c'est dans le cadre d'une telle relation personnalisée que l'on peut envisager des échanges pertinents d'information et parvenir à une évaluation conjointe des pratiques.

* La déconcentration des actions de gestion du risque

Enfin, il nous faut renforcer la déconcentration des politiques de gestion du risque. C'est à mon sens un projet majeur pour l'évolution d'un système qui reste trop centralisé. La responsabilisation au plus près du terrain est une nécessité. J'ai en particulier saisi la CNAMTS de la nécessité de relancer l'établissement, dans le cadre des relations conventionnelles, de contrats locaux de maîtrise. De même, il convient que le service médical développe une collaboration plus soutenue avec les URML et avec les sociétés savantes.

Cette mobilisation des caisses autour de la gestion du risque suppose qu'elles puissent y consacrer des moyens appropriés. Nous prenons les dispositions nécessaires pour alléger significativement les tâches administratives des médecins conseil en matière d'entente préalable.

J'entends que ces actions soient mises en ¿uvre avec efficacité, la CNAMTS en les conduisant avec vigueur donnera tout son sens aux responsabilités qui lui sont reconnues en matière de régulation des soins de ville.

3-2-2 Des mesures ciblées par spécialité

Au-delà de ces mesures nous devons faire en sorte de mieux maîtriser l'évolution des honoraires de certaines spécialités qui est préoccupante et pèse sur les comptes de l'assurance maladie.

Nous avions été amenés à intervenir en août dernier pour infléchir la forte croissance des honoraires des radiologues. Nous avons tenu, nous avons atteint l'objectif fixé et dans le même temps, nous avons travaillé dans un climat de confiance avec leurs représentants. Nous avons récemment signé un accord avec leur fédération. Cet accord permet une augmentation de la lettre clé sans pour autant revenir au niveau initial et comporte des rendez-vous à l'issue du quatrième et huitième mois pour garantir une évolution des dépenses de radiologie conforme aux objectifs fixés pour les honoraires spécialistes.

Mais surtout, cet accord est global, il permet des progrès en matière de qualité des soins à travers le développement du contrôle technique des appareils, en matière de prévention en associant la radiologue à la définition de la politique d'extension du cancer du sein, en matière d'évaluation des pratiques à travers la création d'un observatoire des actes d'imagerie. Il s'inscrit dans la logique qui a présidé à l'élaboration de la LFSS pour 1999.

Cette démarche globale, nous serons conduits à l'étendre à certaines spécialités dont les évolutions d'honoraires ne sont pas compatibles avec le respect des objectifs des spécialistes. Aussi, allons-nous entreprendre dès la semaine prochaine des discussions avec les cardiologues et les ophtalmologues.

3-2-3 La responsabilité collective

La décision du Conseil d'Etat comme celle du Conseil Constitutionnel nous obligent à reprendre les réflexions concernant la responsabilité collective. Vous le savez, je n'ai jamais considéré que ces clauses pouvaient à elles seules modifier profondément les comportements mais je les crois utiles tant que les mesures structurelles n'ont pas totalement porté leurs fruits.

Je voudrais souligner aussi que l'on a trop souvent surestimé leurs effets financiers. Elles n'assuraient pas à elles seules l'équilibre des comptes d'où l'importance des réformes structurelles engagées. Ainsi, si le dispositif Juppé avait été appliqué en 1998 face au dépassement de 4 milliards de francs sur les prescriptions, nous n'aurions récupéré que 200 millions de francs. A cet égard, la clause mise en place en ce qui concerne l'industrie pharmaceutique par la loi de financement pour 1999 est bien plus efficace.

En tout état de cause, les voies qui peuvent être envisagées en matière de clause de sauvegarde sont assez bien définies :

--- Nous pouvons pour nous conformer à la décision du Conseil Constitutionnel tenter d'individualiser un mécanisme de régulation économique mais j'ai déjà dit que je ne souhaitais pas aller loin dans cette direction afin de ne pas verser dans l'arbitraire.

--- Nous pouvons adapter les conventions pour parvenir à des mécanismes adaptés à chaque spécialité ou groupe de spécialités médicales afin d'ajuster les dépenses par rapport aux objectifs.

--- Nous pouvons repenser le système afin d'ouvrir une nouvelle voie.

Je pense en particulier à un système qui sans privilégier la sanction, responsabiliserait davantage chaque médecin et inciterait réellement à s'engager autour d'actions concrètes de maîtrise des dépenses. Nous avons commencé à y travailler avec la CNAMTS.

Je propose aux médecins, sous réserve que le plus grand nombre s'engage fermement dans cette démarche, de prendre quatre mois pour élaborer un nouveau dispositif dont la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 assurerait la traduction législative. Pendant ce temps, les clauses de reversement mises en place par le Gouvernement Juppé seraient suspendues.

Dans les jours qui viennent, sur l'ensemble de ces points nous nous proposons d'engager une vaste concertation avec les représentants des médecins et d'être à l'écoute des propositions qu'ils nous formuleront directement. Nous souhaitons voir comment ils acceptent de s'engager dans la mise en place ou la consolidation des outils structurels ainsi que sur les modalités d'exercice de la responsabilité collective.

Comme vous le voyez nous poursuivons sans relâche les réformes structurelles et nous en appelons à la responsabilité de tous les acteurs du système de santé. Ils ont la même volonté que nous : préserver notre système de sécurité sociale et améliorer la qualité des soins.

(Source http://www.travail.gouv.fr, le 9 mars 1999 )

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