Lettre aux médecins adressée par Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et aux affaires sociales, sur l'engagement des médecins dans la réforme de l'assurance-maladie, la maîtrise des dépenses de santé, l'informatisation au travers du Réseau santé social, la formation continue et l'innovation, Paris le 15 février 1999. | vie-publique.fr | Discours publics

[ Publicité ]

Lettre aux médecins adressée par Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et aux affaires sociales, sur l'engagement des médecins dans la réforme de l'assurance-maladie, la maîtrise des dépenses de santé, l'informatisation au travers du Réseau santé social, la formation continue et l'innovation, Paris le 15 février 1999.

Personnalité, fonction : AUBRY Martine, KOUCHNER Bernard.

FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité; FRANCE. SE à la santé et à l'action sociale

ti : Madame, Monsieur,

Nous avons choisi de nous adresser directement à vous aujourd'hui parce que nous ne croyons pas à la fatalité selon laquelle les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et les médecins ne pourraient parvenir à se comprendre.

Nous ne le croyons pas par expérience, parce que nous rencontrons quotidiennement des médecins avec lesquels le dialogue est riche, nourri et constructif. Et trop souvent nous constatons le décalage qui existe entre les débats qui ont lieu au niveau national et les préoccupations de chacun sur le terrain.

Nous connaissons vos inquiétudes et nous sommes attentifs à vos réactions. Nous pouvons même comprendre certaines de vos irritations mais nous ne pouvons laisser les malentendus et les slogans guider nos débats. L¿avenir de la sécurité sociale, les conditions d'accès aux soins, vos conditions d'exercice sont des sujets qui méritent mieux que des formules à l'emporte pièce.

Alors nous vous proposons de revenir, par cette lettre, sur chacune des questions qui se posent aujourd'hui. Nous devons travailler ensemble pour résoudre les problèmes sanitaires mais aussi financiers auxquels nous sommes confrontés. Il n'y a pas d'un côté la santé et de l'autre les comptes, mais, côte à côte, des professionnels de santé et des assurés sociaux qui sont aussi vos patients et qui veulent être bien soignés au meilleur coût.

Et vous êtes, médecins, au c¿ur de cette attente.

Parce que le médecin représente l'espoir lorsque la maladie frappe, il faut préserver et renforcer cette relation de confiance qui unit chacun à " son " praticien. Il y a dans ce lien une part d'humanité, une recherche d'égalité devant la maladie et la mort. Le médecin est celui qui soigne et qui rassure et qui doit continuer à remplir ce rôle irremplaçable.

Il est vrai que nous parlons beaucoup de sécurité sociale. Non parce que nous oublions la santé, tout au contraire, et l'organisation des Etats Généraux notamment montre l'importance que le Gouvernement y attache, mais parce que la sécurité sociale se trouve confrontée à des difficultés réelles et qu'elle représente la garantie pour le plus grand nombre de pouvoir accéder aux soins dont ils ont besoin.

La nécessaire réforme de l'assurance maladie L¿engagement des professionnels de santé La transparence sur les chiffres L¿informatisation au service de l'activité médicale La réforme de la formation médicale continue Le développement de l'auto-évaluation des pratiques par la profession L¿appel à l'innovation La maîtrise des dépenses, une nécessité pour tous les acteurs de la santé Le choix de la responsabilité Ce que nous allons entreprendre avec vous


La nécessaire réforme de l'assurance maladie

Ce système de sécurité sociale est perfectible, nous le savons comme vous. Il est parfois excessivement procédurier, vous diriez tatillon et administratif. Il est souvent source d'incompréhension entre pouvoirs publics, professionnels et assurés sociaux. Il est pourtant le ciment principal de notre cohésion sociale. C'est pourquoi il doit être sauvegardé.

Permettez-nous d'insister : ce système, pour imparfait qu'il soit, constitue la meilleure garantie pour votre indépendance professionnelle. N'oublions pas que notre pays est le seul où les malades conservent une liberté de choix totale, où les médecins peuvent s'installer où bon leur semble, où ils disposent d'une entière liberté de prescription et où enfin tous leurs patients sont solvabilisés par un régime obligatoire d'assurance maladie.

Nous vous le disons solennellement, ne vous y trompez pas, d'autres systèmes à visée lucrative vous soumettraient à des contraintes et des obligations bien supérieures aux règles de la sécurité sociale. Ceux qui sont sensibles au chant des sirènes de l'assurance privée devraient oser le reconnaître. Une récente étude du CREDES a montré que ces autres systèmes ne sont pas plus efficaces que notre assurance maladie mais, surtout, elle a confirmé qu'ils tendaient inéluctablement vers la sélection des risques, c'est-à-dire vers la sélection des malades mais aussi des médecins.

Or pour préserver notre système de sécurité sociale, nous devons maîtriser l'évolution des dépenses de santé. Non par fétichisme comptable mais parce qu¿une croissance inconsidérée et injustifiée conduirait inévitablement à augmenter les prélèvements ou à réduire les remboursements. Dans le premier cas, l'emploi serait pénalisé, dans le second l'accès aux soins serait menacé. Nous ne pouvons l'accepter.

Il nous faut donc faire évoluer notre système de santé et l'adapter aux attentes de nos concitoyens comme aux nécessités de votre exercice professionnel.

Mais cette réforme de l'assurance maladie ne peut se faire sans vous, nous l'avons toujours dit. Chaque fois que les gouvernements l'ont oublié, la modernisation de notre système de santé a pris du retard.

Alors quelle réforme ? Son objet ne peut être que d'améliorer la qualité de notre système de santé. Nos concitoyens savent d'ailleurs que c'est votre première préoccupation. C'est aussi la priorité de la politique de santé du Gouvernement. C'est notre objectif commun, croyez-le bien.


L¿engagement des professionnels de santé

Pour autant, la maîtrise des dépenses est une nécessité. Mais contrairement à ce que certains ont essayé de faire croire, nous n'avons jamais pensé que cette modération de l'évolution des dépenses puisse être obtenue par la contrainte et que la perspective d'une contribution financière modifierait les pratiques médicales.

Seules des réformes structurelles portées par l'engagement des professionnels permettront d'y parvenir durablement. C'est pourquoi nous nous sommes attachés à mettre en place ou à développer les "outils" de la modernisation du système de santé. Le mécanisme de régulation que nous avons proposé à titre temporaire avait pour seul objet de garantir le respect des objectifs de dépenses d'assurance maladie pendant la période de montée en puissance de ces outils.

En effet, ces instruments n'avaient pas été mis en place ou lorsqu'ils l'avaient été, leur finalité avait été travestie ou mal comprise.

Aussi, venons-nous vers vous pour en parler directement, pour vous faire le point sur l'avancement de ces projets et vous présenter notre conception de chacun de ces outils.


La transparence sur les chiffres

Tout d'abord, la transparence des statistiques de l'assurance maladie. Vous avez un droit à l'information. Nul ne peut être engagé sur des objectifs s'il n'est en mesure d'en apprécier la réalisation.

Nous vous comprenons lorsque vous nous dites : comment accepter des objectifs de dépenses de santé comme le prévoit la loi si les statistiques dont nous disposons sont approximatives, tardives et incomplètes ? C'est pourquoi nous avons demandé aux caisses de sécurité sociale de réaliser un effort considérable pour améliorer la situation et de faire du suivi statistique une priorité de leur action.

Une inspection générale des affaires sociales s'est penchée sur cette question et des mesures ont été prises pour que vos représentants puissent disposer, au niveau national mais aussi de chaque région, de statistiques régulières et fiables.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a d'ailleurs prévu la mise en place d'un conseil pour la transparence des statistiques qui sera installé très prochainement et dans lequel vous serez représentés. Ainsi, chacun aura accès aux statistiques de l'assurance maladie et pourra en débattre. Nous prêterons, croyez-le, beaucoup d'attention à toutes les critiques, suggestions et remarques qui pourront être faites par vos représentants.


L¿informatisation au service de l'activité médicale

Deuxième question que nous voulions évoquer avec vous, l'informatisation. Que n'a t-on entendu, que n'a t-on lu sur cette informatisation ?

Le Gouvernement précédent l'avait conçu comme un outil de coercition et de contrôle de votre activité. Nous ne partageons pas cette conception de l'informatisation. L¿informatisation doit être un instrument pour la qualité du système de santé, un outil de convivialité et d'échange confraternel, une aide à l'accès aux bases de données, à l'utilisation de logiciels d'aide à la prescription et au diagnostic. Nous savons que vous vous êtes engagés dans ce mouvement porteur d'avenir et d'espoir pour une médecine toujours plus efficace.

Vous étiez 25 à 30 % à disposer d'un ordinateur au début de 1997, 50 % dans les premiers mois de 1998 et vous êtes probablement près de 70 % à être informatisés aujourd'hui. Ces chiffres témoignent de la transformation qui s'accomplit.

Quelles en sont les perspectives ?

La première est celle de vous fournir des données sur l'état des sciences et des techniques à jour et facilement accessibles. Cet accès à un savoir médical, constamment actualisé, vous sera offert par le Réseau santé social. Le Réseau santé social est un réseau qui vous est dédié. Il acheminera sur votre bureau les dernières données scientifiques mais également les informations de veille épidémiologique dont vous avez besoin ou les messages d'alerte diffusés par les pouvoirs publics en cas de retrait d'un produit de santé.

C'est un service public concédé, après appel d'offres et mise en concurrence, à la société CEGETEL qui n'est chargée que de l'infrastructure du réseau. Son contenu, en revanche, relève de la responsabilité de l'Etat. C'est pourquoi les nombreuses applications que vous y trouverez, voient leur qualité et l'indépendance déontologique contrôlées par un comité de professionnels et d'experts. Aucune application ne sera acceptée sur le RSS sans avoir été agréée par le ministère, après avis de ce comité.

Le RSS doit devenir l'intranet de la communauté médicale, à votre service et à celui de vos patients.

Le deuxième but que nous poursuivons avec l'informatisation est d'améliorer la coordination des soins, grâce au volet de santé qui sera porté sur les cartes Vitale 2. Vous pourrez avoir ainsi accès immédiatement à des informations de nature médicale, essentielles à une bonne prise en charge du patient. Les informations contenues sur la carte vous permettront d'identifier les épisodes de soins précédents ainsi que les professionnels de santé que vous pourrez contacter si besoin est. En outre, dans le respect du secret professionnel, la messagerie sécurisée du RSS permettra l'échange d'informations lorsque, par exemple, vous adresserez un patient à un confrère. Les résultats des examens pourront transiter par le même chemin.

Le troisième intérêt de l'informatisation, à nos yeux, c'est de permettre la télétransmission des feuilles de soins aux caisses de sécurité sociale. Nous savons que les premiers pas de la télétransmission ont buté sur quelques difficultés techniques qui sont aujourd'hui, pour l'essentiel, aplanies. Ce sont les inévitables ajustements de mise en place d'un système innovant et qui doit d'emblée présenter toutes les garanties de sécurité et de fiabilité.

La télétransmission permet aux caisses de réaliser de notables gains de productivité et allège significativement les formalités administratives auxquelles les patients étaient jusqu'ici soumis. Elle se traduit pour les professionnels par une charge modérée mais nouvelle que le Gouvernement a demandé à l'assurance maladie de compenser, au-delà de la contribution des caisses à l'installation de votre informatique, par l'octroi d'aides pérennes à l'informatisation. Le détail de ces aides est en cours de négociation entre vos représentants et l'assurance maladie.

Enfin, nous vous le disons une fois de plus, ces transferts d'information ne pourront en aucun cas donner lieu à un contrôle de votre activité. L¿informatique est une aide, elle ne doit pas être une menace.


La réforme de la formation médicale continue

En ce qui concerne la formation médicale continue, nous avons, à notre arrivée, trouvé une situation bloquée. Nous avons remis sur le métier ce chantier essentiel en rencontrant, à de multiples reprises, l'ensemble des partenaires de la formation médicale continue : les ordres professionnels, les universitaires, les associations, les organisations syndicales et les caisses de sécurité sociale. A l'issue de ces mois de travail, nous sommes parvenus à la conclusion que si fort heureusement les initiatives concrètes se poursuivaient sur le terrain, les instances nationales étaient confrontées à des blocages que seule une réforme en profondeur permettrait de surmonter.

C'est pourquoi, nous proposerons au Parlement de définir des règles claires et simples pour la formation médicale continue et de fonder le nouveau système sur une logique incitative et non sur une démarche coercitive et dirigiste. Notre volonté est que vous puissiez emprunter les voies les plus adaptées à vos besoins de formation compte tenu de votre mode d'exercice, de vos pratiques professionnelles comme de votre tempérament.

Nous comptons sur votre participation à cette indispensable actualisation des savoirs, tout particulièrement pour une profession confrontée à une évolution incessante des connaissances et aux progrès thérapeutiques.


Le développement de l'auto-évaluation des pratiques par la profession

Nous avons également souhaité, après discussion avec vos représentants, développer l'évaluation des pratiques médicales. Cette évaluation, que la loi confie aux Unions régionales de médecins, doit être prise en charge par la profession elle-même. Cette démarche ne peut être dans notre esprit que collégiale et confraternelle. Il s'agit d'une évaluation des pratiques par vous-mêmes et non d'un contrôle par la sécurité sociale.

Cette évaluation des pratiques doit permettre de confronter les expériences, un peu à l'image de ce que font les équipes hospitalières lorsqu'elles discutent d'un cas, lorsqu'elles échangent les points de vue et associent les diverses compétences pour définir la stratégie thérapeutique et assurer le meilleur suivi possible du malade. Elle doit permettre à l'ensemble de la communauté de progresser dans un esprit de responsabilité et de respect mutuel.

Le développement de l'accréditation des hôpitaux par l'ANAES est engagé dans le même esprit. L¿accréditation doit, sur des critères de qualité, favoriser l'évolution et la modernisation des hôpitaux. L¿ANAES lancera les premières procédures d'accréditation dans les prochains mois.

Nous sommes également décidés à mettre tout en ¿uvre pour que des recommandations de bonnes pratiques soient élaborées et diffusées. Il est fondamental que chaque professionnel puisse disposer du fruit des conférences de consensus et accéder aisément au dernier état de la science, conformément au code de déontologie. C'est le corollaire indispensable du travail réalisé par la communauté médicale sur les références médicales opposables. Ces recommandations seront disponibles sur le réseau intranet.


L¿appel à l'innovation

Nous avons également voulu favoriser l'innovation.

Vous le savez comme nous, notre organisation sanitaire est trop souvent prisonnière de ses habitudes. Les expérimentations institutionnelles sont rares, alors que des initiatives fleurissent partout et que les professionnels adaptent en permanence leurs pratiques aux évolutions techniques et aux attentes des patients. Ni le système de santé, ni l'assurance maladie ne doivent s'opposer à ces évolutions ni dresser des obstacles sur la route de ceux qui veulent moderniser, adapter ou assouplir leurs conditions d'exercice.

C'est pourquoi nous avons souhaité que le Parlement adopte une disposition ouvrant aux partenaires conventionnels une large capacité d'innovation. Qu'il s'agisse des modes d'exercice, des modalités de rémunération ou des conditions de travail en réseaux, vos représentants sont désormais habilités à les faire évoluer sur une base contractuelle. Nous espérons que ces possibilités nouvelles seront utilisées pleinement et le plus rapidement possible.

En particulier, nous sommes convaincus que le réseau doit devenir le mode normal d'exercice. Il permet de mettre en commun les compétences, de croiser les regards médicaux dans l'intérêt des patients.

Le médecin référent qui figure dans la convention généralistes et a suscité bien des commentaires, s'inscrit dans cette logique.

Il s'agit de reconnaître la relation particulière qui existe entre le médecin de famille et le patient, de lui donner une portée nouvelle en améliorant encore la continuité des soins. Nous entendons dire que cela pourrait porter atteinte au libre choix. Quel paradoxe alors que seuls les médecins l'ayant choisi et les patients l'ayant accepté seront régis par les règles propres à cette option conventionnelle.

Personne n'est obligé de faire ce choix même si, compte tenu de la meilleure coordination des soins qu'il procure, il faut souhaiter qu¿en grand nombre, les médecins généralistes comme les patients fassent ce choix. Il reste qu'il s'agit d'une option qui, comme toute innovation, devra faire l'objet d'une évaluation.

Voilà les grands chantiers dans lesquels nous sommes engagés, voilà l'ambition pour laquelle nous comptons sur votre engagement. Il ne s'agit, vous le voyez, ni d'une approche comptable, ni d'une étatisation de la médecine, il s'agit d'une évolution du système de santé fondée sur la recherche de la meilleure pratique médicale. Et pour accélérer cette évolution, en particulier la mise en réseau, nous avons créé un fonds d'aide à la qualité des soins de ville doté, en 1999, de 500 MF.


La maîtrise des dépenses, une nécessité pour tous les acteurs de la santé

Enfin, nous n'avons jamais considéré, à la différence du Gouvernement précédent, que les médecins étaient les seuls acteurs de la maîtrise des dépenses.

Nous avons ainsi très vite engagé une action volontariste en matière de médicament : lutte contre certaines surconsommations qui caractérisent notre pays, institution d'une clause de sauvegarde applicable à l'industrie pharmaceutique dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, développement des génériques et réévaluation de l'ensemble des médicaments remboursés afin de fonder leur prise en charge sur un critère essentiel : le service médical qu'ils rendent.

La loi a introduit au bénéfice du pharmacien un droit de substitution entre médicaments d'un même groupe générique. Cette mesure de bon sens permettra de dégager les ressources nécessaires au financement de l'innovation thérapeutique.

Elle ne remet en rien en cause votre compétence de prescripteur et se borne à tirer les conséquences de l'identité du générique et de son médicament princeps. Les récentes enquêtes menées auprès de vous montrent que cette réforme rencontre votre assentiment. Elle contribuera à modérer l'évolution des dépenses de médicaments pour un même service médical.

De même, l'hôpital tient toute sa place dans la démarche de rationalisation de la dépense. D'une part, les objectifs fixés pour l'évolution des dépenses hospitalières sont tenus, d'autre part les établissements sont en passe de réussir une transformation sans précédent, des lits sont fermés -2 900 au cours de la dernière année-, 300 opérations de recomposition sont actuellement conduites.

De nouvelles activités apparaissent, les projets de coopération interhospitalière fleurissent et nous souhaitons que les rapprochements ville-hôpital se multiplient, que des réseaux communs se développent, que de plus en plus de professionnels libéraux aient une activité au sein de l'hôpital ou en lien avec lui.

Enfin, nous considérons que les assurés sociaux ont également leur part à prendre dans ce mouvement. C'est pourquoi nous souhaitons qu'ils soient mieux informés et plus responsabilisés.

A cet effet, nous nous proposons de conduire avec les caisses d'assurance maladie des campagnes d'information et de diffuser de véritables références médicales destinées aux patients. Nous savons que vous êtes parfois soumis en matière de prescription à une forte insistance des patients que cette information pourrait atténuer.

C'est sur l'ensemble de ces transformations et de ces outils que nous comptons pour parvenir à mieux soigner mais aussi à dépenser mieux.

Le choix de la responsabilité

Venons-en maintenant à ce que nous avons appelé la clause de sauvegarde. Nous sommes convaincus qu'un déséquilibre durable des comptes menacerait gravement l'avenir de la sécurité sociale et partant le droit à un égal accès aux soins mais aussi, comme nous l'avons dit précédemment, votre indépendance voire pour certains votre exercice professionnel.

Le Gouvernement avait donc proposé au Parlement de mettre en place, à titre temporaire, pour les médecins, un mécanisme de sauvegarde de l'assurance maladie. Ce mécanisme, nous ne souhaitions pas plus que vous qu'il trouve à s'appliquer. Comme vous le savez le Conseil Constitutionnel a estimé qu'il ne pouvait pas être mis en ¿uvre en l'état.

Nous vous proposons de reprendre ensemble cette difficile question.

Lors de nos rencontres, nous avons constaté l'insistance avec laquelle vous nous disiez que la régulation des dépenses commence par la lutte contre les abus. Vous nous avez confortés dans la conviction que si les médecins doivent assumer leur responsabilité économique, comme l'a récemment énoncé avec vigueur le Président du conseil national de l'Ordre, ils ne doivent pas supporter les dérives dues à ceux qui abusent voire dans certains cas fraudent, même si ces comportements sont heureusement marginaux.

S'agissant des responsabilités économiques, nous travaillons avec vos représentants pour parvenir à des solutions adaptées à chaque situation ou spécialité lorsque des évolutions excessives de dépenses sont constatées. Un accord a été conclu avec les radiologues il y a quelques jours. Nous continuerons dans cette voie avec les quelques spécialités qui n'ont pas tenu leurs objectifs comme nous le faisons par ailleurs avec les cliniques et les laboratoires de biologie. Dans tous les cas, nous entendons trouver des solutions par la concertation.

Par ailleurs, nous souhaitons qu¿un dialogue toujours plus approfondi puisse se développer entre vous et vos confrères du service médical des caisses. Ces échanges ne peuvent que contribuer à l'exercice de cette nécessaire responsabilité économique.

En ce qui concerne les abus, l'assurance maladie vient de mettre en place, à notre demande un programme d'évaluation et de contrôle renforcé mais ciblé sur les pratiques et les comportements qui posent manifestement question. Nous souhaitons par ailleurs que s'engagent entre chaque médecin libéral et le service médical des caisses dont il dépend, des échanges confraternels fondés sur l'information et le conseil.

Pour ce qui est du mécanisme de sauvegarde lui-même, compte tenu des décisions du Conseil d'Etat comme du Conseil Constitutionnel, les voies qui peuvent être envisagées sont assez bien définies :

- nous pouvons pour nous conformer à la décision du Conseil Constitutionnel tenter d'individualiser un mécanisme de régulation économique mais nous avons déjà dit que nous ne souhaitions pas aller loin dans cette direction afin de ne pas verser dans l'arbitraire ;

- nous pouvons faire évoluer les conventions pour parvenir à des mécanismes adaptés à chaque spécialité ou groupe de spécialités médicales afin d'ajuster les dépenses par rapport aux objectifs ;

- nous pouvons repenser le système afin d'ouvrir une nouvelle voie. Nous pensons en particulier à un système qui, sans privilégier la sanction, responsabiliserait davantage chaque médecin et l'inciterait réellement à s'engager autour d'actions concrètes de maîtrise des dépenses. Nous avons commencé à y travailler avec la CNAMTS.

Nous vous proposons de prendre quatre mois pour élaborer un nouveau dispositif dont la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 assurerait la traduction législative. Pendant ce temps, les clauses de reversement mises en place par le Gouvernement Juppé seront suspendues.

Mais nous le répétons, l'essentiel pour nous se trouve dans le développement des outils structurels.


Ce que nous allons entreprendre avec vous

Nous engagerons dans les jours qui viennent une concertation avec vos représentants. Nous espérons que chacun y mettra du sien, que chacun sentira le poids des responsabilités qui sont collectivement les nôtres afin de préserver l'avenir de la sécurité sociale.

Nous verrons quel est l'engagement de chacun pour la mise en place des outils structurels (transparence de l'information, informatisation, FMC, évaluation des pratiques, fonds d'aide à la qualité des soins¿) qui peuvent seuls garantir cette maîtrise durable des dépenses de santé.

De même, nous espérons que les discussions de la profession avec les caisses sur les aides pérennes à l'informatisation pourront aboutir prochainement. Nous travaillerons sur le mécanisme de sauvegarde.

Nous continuerons, par ailleurs, à vous rencontrer personnellement le plus souvent possible dans le cadre notamment des Etats généraux de la santé.

Vous connaissez l'importance de ces travaux, nous pouvons ensemble faire changer les choses. Nous comptons sur vos suggestions concrètes et constructives. Votre temps et votre engagement sont précieux. Le débat démocratique sur le système de santé les mérite.

Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de nos sentiments les meilleurs.

Travaillons ensemble pour la santé des Français.

(Source http://www.travail.gouv.fr, le 9 mars 1999)

Rechercher