Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le redressement des comptes de la Sécurité sociale pour 1999, les priorités de la santé publique et les orientations du projet de loi de financement pour 2000, notamment la modernisation du système de santé, les retraites et la politique familiale, Paris le 21 septembre 1999. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le redressement des comptes de la Sécurité sociale pour 1999, les priorités de la santé publique et les orientations du projet de loi de financement pour 2000, notamment la modernisation du système de santé, les retraites et la politique familiale, Paris le 21 septembre 1999.

Personnalité, fonction : AUBRY Martine.

FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Circonstances : Réunion de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale à Paris le 21 septembre 1999

ti : Mesdames,
Messieurs,

Je voudrais tout d'abord saluer le nouveau Secrétaire général, François MONNIER, Conseiller maître à la Cour des Comptes, et rendre hommage au travail accompli par son prédécesseur, Philippe NASSE.

Le Secrétaire Général vient de vous présenter les comptes de l'ensemble des régimes pour 1999 et 2000.

Son exposé fait ressortir que le solde du régime général pour 1999 que nous avions évalué à 5 Md en mai 1999, devrait être légèrement amélioré pour aboutir à un déficit d'environ 4 milliards.

Ainsi depuis 3 ans, le déficit a été réduit de 57 milliards à 4 Md de francs sans augmenter les cotisations ni réduire les remboursements. J'ajoute que le compte des administrations de sécurité sociale -c'est-à-dire, de l'ensemble des régimes de sécurité sociale et d'indemnisation du chômage- présentera en 1999, un excédent de 10 Mds environ.

Un déficit de 4 Md est toujours un déficit et nous ne pouvons nous en satisfaire mais je souligne qu'il ne représente que 0,3 % des dépenses du régime général.

Pour l'an 2000, nous devrions dégager un léger excédent d'environ 2 Md (certaines mesures sur lesquelles je reviendrai, dégradent en effet le solde de 6 milliards présenté par le Secrétaire Général).

Ce redressement des comptes est lié à plusieurs facteurs :

1) Il tient pour partie à la bonne tenue des recettes :

- la croissance y a évidemment contribué, croissance que nous devons en partie aux mesures prises pour soutenir la consommation et rétablir la confiance ;

- la baisse du chômage qui résulte de la croissance mais aussi de la politique volontariste menée en matière d'emploi (emploi-jeune, nouvelle technologie, lutte contre les exclusions, RTT) a également favorisé la bonne tenue des recettes ;

- enfin, elle est liée à la réforme du financement de la sécurité sociale engagée en 1998 : transfert des cotisations maladie vers la CSG, élargissement des prélèvements sur le patrimoine. Le rendement des contributions sur le patrimoine s'est accru de 2 Md par rapport à ce qui était prévu en septembre. La mise à contribution du patrimoine n'était pas seulement une mesure de justice mais également un élément de redressement des comptes.

2) Mais ce redressement des comptes tient également aux mesures correctrices prises le plus souvent en accord avec les professionnels concernés pour infléchir l'évolution des dépenses. Je vous rappelle les divers accords avec les cardiologues, les radiologues, les biologistes, les pharmaciens et les dispositions qui ont permis de réguler, par exemple, les dépenses des cliniques.

3) Enfin ce redressement des comptes est dû aux politiques structurelles que nous conduisons. Ainsi, l'hôpital tient ses budgets. La tendance sur le médicament s'infléchit même si elle reste excessive (8 % en 1998 contre 5 à 6 % en 1999). Elle est, en tout état de cause, inférieure à celles connues dans les autres pays.

Ainsi, les prévisions catastrophistes qui faisaient état d'un déficit de 18 à 20 Mds du régime général d'assurance maladie sont démenties. Le déficit se situe à - 12 Mds comme annoncé en mai. Ces prévisions reposaient sur l'hypothèse d'une poursuite de la croissance très forte des dépenses de santé que nous avons connue en 1998.

Or celle-ci a été nettement infléchie. En 1998, le montant du dépassement des objectifs s'est élevé à 8,3 Md pour le seul régime général. Cette forte croissance des dépenses est habituelle un an après l'annonce d'un plan de maîtrise et en période de reprise de la croissance. Le dépassement propre à 1999 est très limité, 2,3 Md, auquel il faut soustraire la contribution de l'industrie pharmaceutique (1 Md pour le régime général). Le dépassement net relatif à 1999 n'atteint donc que 1,3 Md soit environ 0,2 % des dépenses d'assurance maladie.

Ainsi, le déficit de l'assurance maladie se réduit (16 Md en 1998, 12 Md en 1999). Ce redressement est d'autant plus significatif que la croissance retrouvée est elle-même un facteur de croissance des dépenses. Malgré cet effet, je note qu'en 1999 nous devrions connaître une croissance des dépenses à peu près équivalente à celle du PIB (2,8 à 3 %).

Pour 2000, j'aborde les prévisions (un déficit réduit à environ 3 Md pour la maladie, un excédent du régime général de 2 Md) avec comme je l'indiquais déjà en septembre 1997 prudence et détermination.

Détermination parce que l'équilibre des comptes n'est pas simplement un objectif comptable, mais une garantie quant à la pérennité de nos systèmes de sécurité sociale. Prudence car nous savons qu'une croissance de la masse salariale légèrement inférieure aux prévisions, une épidémie de grippe ou l'apparition d'une innovation médicamenteuse majeure peut remettre en cause les meilleures prévisions.


I - L'assurance maladie.

Les évolutions des dépenses d'assurance maladie sont bien évidemment déterminantes. Pour l'an 2000, le Gouvernement proposera au Parlement un taux de croissance de l'ONDAM de 2,5 % sur la base des réalisations prévues fin 1999 et non de l'objectif fixé pour cette année.

Il serait vain de s'en tenir à un raisonnement objectif sur objectif du fait du fort dépassement constaté en 1998 (8,3 Mds) et de celui plus limité constaté en 1999 (1,3 Md). Le poids de ce dépassement d'une année, ne doit pas créer artificiellement un déficit sur les années suivantes et accréditer l'idée d'une dérive inexorable du système de santé.

A) Les domaines où la croissance des dépenses est excessive.

Pour autant, comme je vous l'indiquais en mai, ce n'est pas l'ensemble de notre système de santé qui connaît une très forte croissance de ces dépenses.

En effet, le dépassement sur les deux années s'explique essentiellement par la croissance très vive de quelques postes :

- le secteur médico-social qui, malgré des objectifs en très forte croissance, devrait présenter un dépassement de 0,5 Md.- les médicaments dont les dépenses ont cru de 5,1 Mds au-delà de l'ONDAM ;
- les matériels médicaux dont les dépenses ont augmenté de 2,5 Mds au-delà de l'ONDAM ;
- les indemnités journalières qui devraient augmenter de 13 % sur deux ans soit 2,3 Mds au-delà de l'ONDAM ;

Les problèmes sont donc circonscrits. Revenons si vous le voulez bien sur chacun de ces postes.

1) Le médico-social : une priorité au sein des dépenses d'assurance maladie, un meilleur contrôle des budgets alloués.

Pour ce qui concerne le médico-social, nous connaissons l'ampleur des besoins auxquels nous devons faire face tant en ce qui concerne les personnes âgées que les handicapés. Les objectifs d'évolution des dépenses fixés à ce secteur sont donc les plus élevés.

Il est vrai qu'en l'absence de mécanismes d'encadrement similaires à ceux de l'hôpital, le respect des budgets est moins strict. Toutefois à la fin 2000, les dispositions législatives adoptées permettront à l'assurance maladie, à l'Etat et aux départements d'opposer aux établissements, les crédits inscrits initialement dans leur budget. Si donc ce secteur est appelé à connaître encore une forte croissance, celle-ci devrait désormais être conforme aux décisions prises après le vote de l'ONDAM.

Cette rigueur nouvelle dans la gestion des structures existantes permettra de développer les capacités d'accueil, le secteur médico-social restant bien évidemment une priorité au sein de l'ONDAM. Nous mettons en ¿uvre un plan pluriannuel (1999-2003), de création de places de maisons d'accueil spécialisées (MAS) et de foyers à double tarification (FDT). 1100 places sont prévues pour l'an 2000. Une enveloppe particulière sera consacrée aux personnes autistes et aux traumatisés crâniens. L'effort engagé en 1998 pour doter chaque département d'un centre d'action médico-sociale sera poursuivi ainsi que celui visant à développer les services de soins spécialisés à domicile (SESSAD) pour favoriser une pleine intégration, notamment scolaire, des jeunes handicapés.

En ce qui concerne la dépendance, nous poursuivrons la création de places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et améliorerons la coordination des aides autour de la personne. La réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes rendra plus transparente et équitable l'allocation des moyens de l'assurance maladie sur le territoire et entre les différentes catégories d'établissements.

2) Une politique du médicament sans précédent pour optimiser la prescription et le remboursement.

Pour ce qui concerne le médicament, les dépenses ont progressé de 8 % en 1998 et devraient progresser de 5 à 6 % en 1999. Je souligne d'ailleurs que cette tendance n'est pas propre à la France. Elle y semble même plus modérée que dans bien d'autres pays. Les dernières statistiques de l'I.M.S. montrent que, sur les douze derniers mois, les dépenses de médicaments ont augmenté de 12 % sur le marché nord américain, de 10 % en Allemagne de 8 % au Royaume-Uni contre 5 % en France.

Faut-il pour autant en conclure que rien n'est possible ? Bien évidemment, non, car la France se caractérise également par une situation bien particulière : un très haut niveau de consommation, des surconsommations avérées dans certaines classes thérapeutiques, un faible développement des génériques.

Nous avons mis en place les politiques structurelles nécessaires pour corriger cette situation. Elles s'articulent autour de la promotion du générique à travers le droit de substitution, l'homogénéisation des prix entre médicaments équivalents, la prise en compte du service médical dans les prix et les taux de remboursement et donc par la réévaluation de l'efficacité thérapeutique de l'ensemble des spécialités. Elles s'appuient sur une méthode : un comité économique du médicament renforcé et une politique conventionnelle active.

Le développement des génériques peut maintenant s'appuyer sur le droit de substitution ouvert par la loi aux pharmaciens. La profession a accepté de s'engager activement dans cette démarche et je l'en remercie. J'ai pu noter en me rendant dans des pharmacies que les responsables d'officine ont à c¿ur d'informer les patients et jouent pleinement leur rôle d'acteurs de santé. Nous nous sommes fixés comme objectif un taux de substitution de 35 % à la mi 2000, cela représenterait une économie pour l'assurance maladie de 600 MF à 1 Md.

Les écarts de prix entre médicaments appartenant à une même classe et apportant un service médical rendu équivalent sont parfois très élevés. D'ores et déjà, nous avons demandé au Comité économique du médicament d'entreprendre l'harmonisation des prix. Le comité a travaillé sur 4 classes -veinotoniques, vasodilatateurs périphériques, magnésium et calcium- en indiquant les prix cibles qu'il entendait atteindre à terme. Il a proposé aux laboratoires de négocier les modalités d'une première étape d'harmonisation des prix. La négociation a permis d'aboutir à un accord avec la quasi totalité des laboratoires concernés. Le rendement attendu de la mesure est de près de 180 MF en année pleine. Le Comité économique du médicament a entamé l'extension de cette approche à d'autres classes de médicaments.

Nous entendons également adapter les niveaux de remboursement et les prix en fonction du service médical rendu. La Sécurité Sociale s'épuiserait, sans raison, à prendre en charge des spécialités sans tenir compte de leur intérêt médical et de leur place dans les stratégies thérapeutiques. Elle ne pourrait pas dans cette hypothèse prendre en charge et valoriser correctement la recherche et l'innovation.

Le décret qui permettra de prendre en compte le service médical rendu est en cours d'examen devant le Conseil d'Etat. Sans attendre, nous avons demandé à la Commission de la Transparence d'entreprendre la réévaluation de l'ensemble des spécialités pharmaceutiques. Elle a déjà examiné 1 100 spécialités, et formulé une première appréciation qui a été transmise aux laboratoires pour leur permettre de faire valoir leurs observations. L'avis définitif des experts de la Commission sera connu courant octobre. La Commission a engagé, en août, les travaux relatifs à trois nouvelles classes de médicament : les antibiotiques, les médicaments du système respiratoire et de l'appareil digestif. L'ensemble de ce programme de réévaluation initialement prévu sur 3 ans a donc été accéléré et pourrait s'achever dès la fin de l'année 2000.

Enfin, nous avons jeté les bases d'une politique conventionnelle active à travers l'accord sectoriel signé avec le Syndicat National de l'Industrie Pharmaceutique (S.N.I.P.). Je me réjouis que l'industrie ait ainsi décidé de s'associer à la politique que nous conduisons même si je sais qu'elle n'est pas sans créer des inquiétudes voire des difficultés pour certains laboratoires. Pour autant, il me semble que nous avons dégagé des thèmes de coopération majeurs qui vont dans le sens de l'intérêt à long terme de l'industrie. Cet intérêt à long terme, c'est celui du développement de la recherche et de l'innovation et non la simple préservation de l'existant. Je souligne, à cet égard, l'effort que nous devons réaliser en commun pour réduire les dépenses de promotion et lutter contre les surconsommations dans certaines classes thérapeutiques. Pour conduire cette politique, les moyens du Comité Economique du Médicament ont été renforcés, il est doté de 10 MF supplémentaires pour son fonctionnement.

Le médicament est donc en grande partie à l'origine des dépassements constatés en 1998 et 1999 mais la politique, sans précédent, que nous conduisons et les outils structurels (promotion des génériques, harmonisation des prix, réévaluation des médicaments, politique conventionnelle) que nous avons mis en place permettent d'espérer une inflexion progressive et significative de la tendance.

3) Les matériels médicaux : promouvoir la qualité, mettre en place des outils de régulation.

Pour les matériels médicaux (prothèses, accessoires, pansements), nous connaissons également une croissance très forte. La tendance des dépenses est actuellement d'environ 15 %. La réduction des durées de séjour, le développement de l'hospitalisation à domicile expliquent cette forte croissance. Il nous faut bien évidemment faire face à ces besoins mais il nous faut également évaluer la pertinence de ces dépenses. Aussi, le projet de loi de financement de la sécurité sociale comporte une disposition visant à mieux réguler ce secteur. Sur le mode du dispositif mis en ¿uvre pour le médicament, nous rénoverons les conditions d'inscription au remboursement pour mieux apprécier l'utilité médicale de ces matériels. Ainsi, par précaution, nous venons d'inscrire au remboursement de nouvelles prothèses de hanche plus chères que les anciennes sans que leur apport thérapeutique ait pu être évalué par les pouvoirs publics. Demain, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé procédera, systématiquement à cette évaluation.

Par ailleurs, nous confierons au Comité Economique du Médicament qui deviendra le Comité Economique des Produits de Santé le soin de conduire une politique conventionnelle avec les industriels concernés.

4) Les indemnités journalières : contrôler la pertinence des dépenses.

Dernier poste dont le taux de croissance est très soutenu, les indemnités journalières. Elles croissent à un rythme de 6 à 7 %. La croissance de la masse salariale dont on ne peut que se réjouir, a un effet mécanique sur ce type de dépenses. Toutefois, il est clair que les taux de croissance que nous connaissons vont au-delà de cet effet. Il s'agit de la prestation maladie la plus liée au contrat du travail ; les prestations de sécurité sociale sont bien souvent complétées par les accords conventionnels. C'est donc un domaine qui concerne au premier chef les partenaires sociaux. J'ai saisi le Président de la CNAMTS de cette question sur laquelle il revient aux partenaires sociaux de formuler des propositions. En tout état de cause, le Gouvernement proposera au Parlement une mesure visant à demander aux médecins d'apporter au service médical des caisses une justification des motifs de l'arrêt de travail.

Je viens d'évoquer les postes des dépenses qui ont le plus contribué aux dépassements des objectifs et de vous indiquer pour chacun les mesures que nous entendons prendre pour corriger les tendances actuelles d'évolution.

B) Les secteurs qui respectent les objectifs

Permettez-moi d'aborder maintenant les secteurs qui sont plus en ligne avec les objectifs votés par le Parlement.

1) L'hospitalisation publique : adapter l'offre aux besoins.

Tout d'abord, l'hôpital. Il tient ses budgets. Qu'il me soit permis de rendre hommage à cet égard à la communauté hospitalière dont on ne souligne pas suffisamment les efforts pour améliorer la qualité des soins dans le respect du cadre économique fixé par le Parlement.

En respectant ses budgets, l'hôpital évolue, s'adapte, améliore la qualité de ses prestations.

En matière de qualité, la démarche d'accréditation est aujourd'hui engagée. Elle débute dans 40 établissements. Cette démarche est essentielle pour vérifier les performances sanitaires des établissements. Elle est, par ailleurs, un facteur de progrès. Avant et pendant l'accréditation, l'établissement est conduit à réexaminer l'ensemble de son fonctionnement. Je souhaite que cette démarche soit transparente. Les résultats de l'accréditation seront publics. Il n'est pas normal que les informations sur la qualité des hôpitaux soient réservées à certains privilégiés.

L'hôpital évolue et est décidé à évoluer. La procédure d'élaboration des S.R.O.S. marquée par une large concertation avec l'ensemble des acteurs, l'a clairement montré. Je serai amenée, dans quelques jours, à établir un bilan public et complet de cet important travail.

Nous disposons maintenant de perspectives claires établies dans la concertation pour organiser la recomposition de notre système hospitalier et l'adapter aux besoins des populations.

Même si une grande liberté avait été laissée aux acteurs régionaux pour conduire cette révision, des lignes de force se dégagent des travaux régionaux :

· les thèmes prioritaires de santé publique comme la lutte contre la douleur ou l'organisation des soins palliatifs ont fait l'objet d'une attention soutenue ;
·
· les régions ont programmé un développement de leur capacité d'accueil dans certaines disciplines telles que la cancérologie ou la cardiologie pour s'adapter aux besoins ;
·
· elles ont organisé la rationalisation progressive de certaines activités, je pense notamment aux urgences, pour tenir compte des exigences de sécurité, de l'évolution des techniques et des modes de prise en charge ;
·
· elles se sont attachées à définir des réseaux entre établissement, notamment en matière de périnatalité ou de cancérologie, pour garantir à chaque patient la meilleure prise en charge en fonction de sa pathologie et quel que soit le lieu où il réside ;
·
· elles ont programmé la reconversion d'unités de court séjour excédentaires notamment pour faire face aux besoins en moyen et long séjour.
·
C'est sur ces bases établies dans la concertation et au plus près des réalités locales que nous poursuivons la recomposition hospitalière. C'est la seule démarche qui me paraît acceptable. On ne décrète pas des économies à l'hôpital sur la base de comparaisons hâtives avec l'hospitalisation privée comme certains nous le proposaient.

Pour autant, nous sommes déterminés à faire évoluer l'allocation des ressources aux établissements pour mieux tenir compte de l'activité médicale. Nous avons pour cela introduit dans la loi C.M.U. un article qui autorise l'expérimentation de la tarification à la pathologie. En concertation avec les représentants de l'hospitalisation publique et privée, nous entendons étudier dès à présent les conditions de la généralisation de ce mode de tarification. Des questions techniques importantes sont posées mais j'insisterai sur un aspect qui me paraît essentiel : la prise en compte des exigences et des contraintes particulières de service public. Il s'agit bien sûr de la formation ou la recherche, mais également de l'obligation pour certains établissements d'assurer la permanence des soins, de poursuivre certaines activités pour répondre à des besoins locaux et être en mesure de faire face à des situations exceptionnelles.

2) L'hospitalisation privée : une réforme en profondeur fondée sur la contractualisation et une meilleure prise en compte de l'activité médicale dans la tarification.

Pour ce qui concerne les cliniques, les mesures que nous avons prises ont permis d'infléchir la tendance. Nous devrions être quasiment en ligne avec les objectifs 1999.

En effet, le Gouvernement entend, dans ce domaine, réformer dès 2000, les procédures d'allocations des ressources. Le système de tarification des cliniques est, nous le savons, obsolète. Des tarifs différents s'appliquent à des prestations équivalentes sans autre raison que le poids du passé.

Les fédérations de cliniques ont souhaité que nous avancions vers la tarification à la pathologie. Nous sommes d'accord. Nous engageons, comme je viens de l'indiquer, une démarche pour lever les préalables techniques le plus vite possible. Il nous faut toutefois, sans attendre, mieux prendre en compte l'activité médicale réelle des cliniques pour faire évoluer leurs tarifs.

Le projet de loi de financement prévoit une définition nationale de l'évolution moyenne des tarifs en concertation avec les fédérations de cliniques.

Cette évaluation moyenne sera différenciée entre régions afin de réduire progressivement les disparités entre les budgets constatés et ceux qui résulteraient de la prise en compte de l'activité médicale mesurée à travers les points ISA.

Au sein de chaque région, les A.R.H. procéderont en concertation avec les cliniques à une différenciation des évolutions entre établissements avec le même objectif.

Nous préparons ainsi concrètement la transition vers la tarification à la pathologie, en prenant mieux en compte l'activité médicale des régions et des établissements. J'ajoute que les cliniques sont appelées comme les hôpitaux à participer à la recomposition du tissu hospitalier. Aussi, le projet de loi de financement prévoit la création d'un fond d'aide à la modernisation. Il sera mobilisé par les A.R.H., dans le cadre des contrats d'objectifs passés avec les cliniques.

3) Les honoraires des professionnels de santé : une évolution maîtrisée.

Les honoraires de l'ensemble des professionnels exerçant en ville, médecins, dentistes, paramédicaux, biologistes, connaissent une évolution globalement compatible avec les objectifs. Les honoraires médicaux et dentaires ont une croissance mesurée même si ceux des paramédicaux progressent plus rapidement. Il est clair toutefois que cette évolution n'est pas spontanée et qu'elle doit pour beaucoup aux mesures prises.

Ainsi, nous avons dû intervenir pour réguler l'évolution excessives de certaines dépenses. Nous avons pu le faire, sur une base médicalisée et en accord avec la profession pour ce qui concerne les cardiologues. Nous avons également modifié le niveau des lettres clefs ou les cotations de nomenclature en ce qui concerne la biologie et la radiologie. Sans pouvoir parvenir à un accord, nous sommes également intervenus pour modifier la cotation des certains actes d'ophtalmologie.

C) Confier aux caisses et aux professionnels de santé une pleine responsabilité pour réguler la médecine de ville.

Nous avons préparé le projet de loi de financement en nous appuyant sur de nombreuses contributions. J'avais engagé les acteurs du système de santé et d'assurance maladie, en février de cette année, à me faire part de leurs propositions. J'ai bénéficié de nombreuses contributions, celles de l'Ordre, de la F.M.F., des fédérations de cliniques privées qui ont notamment inspiré la réforme des cliniques que je viens d'évoquer, celles des syndicats médicaux.

Parmi ces contributions, bien évidemment, celles des parlementaires socialistes et le plan stratégique élaboré par la CNAMTS ont constitué des apports majeurs. Le projet de loi répond à une de leur orientation essentielle : permettre à la CNAMTS de jouer tout son rôle dans la régulation des soins de ville.

Le Gouvernement a fait le choix de confier une pleine responsabilité aux caisses d'assurance maladie et aux professionnels de santé pour réguler la médecine de ville.

Le projet de loi de financement prévoit donc de modifier, en profondeur le cadre de leurs relations.

1) Une maîtrise médicalisée des prescriptions fondée sur des dispositifs incitatifs.

Tout d'abord, le mécanisme de reversement imposé aux médecins en cas d'évolution excessive de prescriptions, alors même qu'il n'a pas démontré son efficacité pour modifier les comportements, a été mis en cause au plan juridique par le Conseil d'Etat et le Conseil Constitutionnel. Ce dispositif s'avère, donc, peu praticable et n'offre que des garanties symboliques au plan financier à l'assurance maladie. A cet égard la clause de sauvegarde, mise en place en 1998, qui sollicite l'industrie pharmaceutique en cas d'évolution excessive des dépenses de médicament, paraît bien plus efficace.

Aussi le projet de loi abroge cette disposition héritée du précédent Gouvernement. Pour autant, nous entendons associer étroitement les professionnels à la maîtrise des prescriptions. Nous savons bien que rien n'est possible sans une modification de leur comportement. Nous savons également que beaucoup est possible s'ils acceptent de s'engager dans une démarche de bon usage des soins.

Le projet de loi de financement privilégie, en ce domaine, les mécanismes incitatifs. Nous ouvrirons la possibilité, aux partenaires conventionnels, de prévoir une valorisation des médecins qui acceptent de prendre des engagements de bonne pratique. Nous ouvrirons également la possibilité aux partenaires conventionnels de négocier au plan national ou régional des programmes de bon usage des soins pouvant déboucher sur un intéressement des praticiens.

Les professionnels et les Caisses disposeront ainsi d'instruments puissants pour améliorer les pratiques. Personne ne pourra prétendre qu'il y a, dans ces dispositifs médicalisés, l'ébauche d'un rationnement des soins.

J'ai entendu, depuis deux ans, bien des professionnels me dire qu'il fallait parier sur la maîtrise médicalisée. Ce pari, je l'engage, sur les prescriptions. A chacun maintenant de prendre ses responsabilités.

J'ajoute que les Caisses en charge de la gestion du risque et du contrôle médical ont également une responsabilité essentielle quant à l'évolution des prescriptions. Le dernier rapport de la Cour des Comptes montre que des progrès substantiels sont nécessaires et possibles en ce domaine. Les moyens dont disposent les Caisses doivent être pleinement mobilisés. Elles seront appelées, à rendre compte périodiquement de leurs initiatives et des résultats de leur action.

2) Un partenariat renforcé entre les caisses et les professionnels de santé pour réguler l'évolution des honoraires.

Pour ce qui concerne l'évolution des honoraires, la situation actuelle est, vous le savez, confuse. Nombreux sont ceux qui souhaitent une clarification. Les Caisses revendiquent de pouvoir assumer tout leur rôle dans la régulation ; les professionnels sont attachés à des relations conventionnelles actives. Le projet de loi de financement prévoit donc qu'une enveloppe englobant l'ensemble des rémunérations des professionnels de ville sera déléguée aux Caisses. A charge pour elles de la gérer en relation avec les professionnels de santé.

Il leur reviendra de prendre les dispositions nécessaires pour assurer le respect de l'enveloppe. Ils pourront définir des programmes visant à réduire les actes inutiles comme nous l'avons fait avec les cardiologues. Ils pourront également modifier les tarifs ou faire varier les cotations de la nomenclature. Je souligne que ces ajustements n'ont pas vocation à être systématiquement à la baisse. Ainsi, si l'on a commenté certaines baisses de tarifs, on n'a pas assez souligné que ce mode de régulation a permis en 1998 de revaloriser la consultation des généralistes sans que pour autant les objectifs soient remis en cause.

Dans ce contexte, les prérogatives des Caisses seront accrues mais elles devront établir tous les quatre mois que le résultat de leurs négociations ou leurs décisions sont compatibles avec les objectifs de dépenses. Bien évidemment, en cas de carence des Caisses, l'Etat garderait la possibilité de se substituer pour prendre les mesures nécessaires.


Par ces dispositions, le Gouvernement entend conforter la CNAMTS et l'ensemble des Caisses dans leur rôle de régulation des dépenses de ville et jeter les bases d'un partenariat actif avec les professions de santé. L'avenir est entre les mains des acteurs conventionnels. Nous leur ouvrons, c'est notre rôle, des possibilités nouvelles. Ceux qui refuseraient de s'en saisir porteraient une lourde responsabilité.

(Source http://www.travail.gouv.fr, le 23 septembre 1999)

II - La loi de modernisation du système de santé.

Je viens d'aborder, à travers l'évolution de leurs dépenses, l'ensemble des composantes de notre système de santé. Toutefois, je suis consciente que les débats autour de la loi de financement sont frustrants parce qu'ils nous obligent à aborder notre système de santé principalement à travers le prisme réducteur des comptes de l'assurance maladie.

Ainsi, c'est Dominique Gillot qui, après cet exposé, vous indiquera quelles sont les grandes lignes de notre politique de santé publique. Je les rappellerai brièvement :

· réduire les inégalités devant l'accès aux soins, c'est l'objet de la loi sur la couverture maladie universelle mais aussi des mesures de santé publique que nous prenons ;
·
· mener des programmes nationaux de prévention par exemple en ce qui concerne les toxicomanes ou le suicide ;
·
· renforcer la lutte contre les grandes causes de mortalité et notamment contre le cancer et les maladies transmissibles (hépatite C, sida¿) ;
·
· garantir la sécurité sanitaire.
·
Les lois de financement ne peuvent abriter certaines de ces mesures structurelles dont nous avons pourtant grandement besoin pour faire évoluer notre système de santé.

Aussi le Gouvernement entend soumettre au Parlement, lors du printemps 2000, un texte relatif à la modernisation de notre système de santé. Je ne vous détaillerai pas aujourd'hui le contenu de ce texte.

Il est clair toutefois qu'il permettra de traduire les enseignements que nous avons tirés des Etats Généraux de la santé et notamment les engagements qu'a pris le Premier Ministre lors de leur conclusion. Ainsi, il comportera des dispositions relatives aux droits des malades notamment en ce qui concerne l'accès au dossier médical. Il permettra de mettre en ¿uvre la réforme des études médicales initiales annoncée par le Premier Ministre et comportera les dispositions nécessaires au développement de la formation médicale continue.

Au-delà de ces dispositions et sans prétendre à l'exhaustivité, ce texte devrait nous permettre de progresser sur certains thèmes majeurs. Je voudrais en citer quatre :

1) mieux coordonner les politiques de santé et les lois de financement de la sécurité sociale. Le vote annuel d'un objectif des dépenses d'assurance maladie est un progrès mais un progrès insuffisant. Il nous faut nous donner les moyens d'avoir pour soutenir ce vote, une réflexion plus approfondie et à plus long terme sur les évolutions de notre système de santé ;

2) améliorer et garantir la qualité des soins. Je prendrai quelques exemples. Il nous faut soutenir le développement des réseaux. Les dispositions législatives actuelles ne sont, à l'expérience, pas parfaitement adaptées. Par ailleurs, à la suite de la concertation avec les professions paramédicales, une mission a été confiée à M. Nauche sur les offices paramédicaux, structures qui auraient des responsabilités en matière de déontologie et de promotion des bonnes pratiques. Il nous faudra tirer les conclusions de cette mission. Enfin, il nous faudra sans doute revoir l'organisation de la prévention dans notre pays.

3) instaurer une véritable démocratie sanitaire. Cela passe par l'affirmation du droit des malades, la reconnaissance des droits et obligation des acteurs de santé. Cela suppose également d'engager une réflexion sur la régionalisation de notre système de santé, sur le rôle des structures régionales (URML, URCAM, ARH) et d'accroître la représentation des usagers.

4) moderniser l'assurance maladie. La CNAMTS a entrepris d'élaborer un projet de branche. J'en attends beaucoup en ce qui concerne la cohérence des interventions des Caisses, le dynamisme de la gestion du risque, l'efficacité du contrôle médical, la fiabilité et la transparence des informations statistiques. De même, le cadre des relations entre les Caisses et les professions de santé mérite, sur bien des points, d'être réexaminé.

Sur ces thèmes essentiels, ce texte sera porteur de progrès. Je souhaite également qu'il permette de prendre en compte, dans toute la mesure du possible, les propositions de l'ensemble des acteurs du système de santé. Nous serons à leur disposition, Dominique Gillot et moi-même pour le construire dans le plus étroit partenariat. Je les invite donc à participer activement à son élaboration.


III - Accident de travail, maladie professionnelle : extension du dispositif de retraite anticipée en faveur des travailleurs de l'amiante.

Nous avons, depuis deux ans, considérablement amélioré le dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles : modification des délais de prescription, réouverture des dossiers des victimes de l'amiante, opposabilité du barème d'invalidité, création de 5 nouveaux tableaux dont celui des lombalgies et des dorsalgies graves, délais stricts de réponse fixés aux caisses.

Nous avons également ouvert une possibilité de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Elle était initialement réservée aux travailleurs des établissements fabriquant de l'amiante. D'autres professionnels ont également été exposés. Aussi, le projet de loi de financement propose d'étendre ce dispositif aux entreprises de flocage, de calorifugeage, à la construction et réparation navales et aux dockers ayant travaillé dans des ports où transitait de l'amiante


IV - Les retraites : Assurer, dans la concertation, l'avenir de nos systèmes par répartition.

Permettez-moi d'aborder maintenant la question des retraites.

Le gouvernement a défini une méthode pour assurer la pérennité de nos systèmes de retraite résumée par les trois mots : diagnostic, dialogue, décision. Il s'en tiendra à cette méthode sans se laisser distraire ni par ceux qui le pressent de prendre des mesures sans d'ailleurs en préciser le contenu, ni par ceux qui lui conseillent de reporter cette question à plus tard. Le diagnostic a été établi par le

Commissariat Général au Plan. A partir de ce diagnostic, j'ai entrepris avec mes collègues en charge de l'Economie et des Finances, de l'Equipement, des Transports et du Logement et de la Fonction Publique, une consultation de l'ensemble des organisations représentatives. Sur la base de cette consultation, le Premier ministre définira au début de l'année 2000, les principes qui doivent guider la réforme de nos régimes de retraites.

Il n'est bien sûr pas question d'anticiper sur ce calendrier. Je souhaite toutefois souligner quels me semblent être nos acquis collectifs dans l'approche de ce problème.

Tout le monde s'accorde à reconnaître que les régimes par répartition sont et doivent rester le socle de notre système de retraite. La solution n'est donc pas à rechercher dans une substitution, partielle ou totale, de la capitalisation à la répartition. Pour autant, il est souhaitable que se développe parallèlement la réflexion sur les moyens de favoriser le développement d'une épargne à long terme.

Il y a également un large consensus pour considérer que la problématique des retraites s'inscrit dans un cadre plus large. Les évolutions de notre système de retraite ne peuvent pas être envisagées indépendamment de la politique mise en place pour faire face à la dépendance. La dépendance constitue un facteur d'inquiétude majeur des retraités et des futurs retraités. De même l'évolution de nos régimes de retraite ne peut pas se concevoir indépendamment de la place faite aux travailleurs âgés dans les entreprises, notamment à ceux qui sont usés par des travaux pénibles ou qui ont des difficultés pour s'adapter aux évolutions technologiques. Enfin la question des retraites est étroitement liée à celle de l'emploi ; la perspective d'un retour progressif au plein emploi est à cet égard essentielle pour aborder la question des retraites.

Il me semble enfin que face à la diversité des régimes de retraite, tous les intervenants se refusent à stigmatiser tel ou tel régime, à désigner telle ou telle catégorie comme privilégiée. Pour autant si chacun paraît soucieux de prendre en compte les spécificités des divers régimes, le souci de l'équité face à la retraite me paraît une préoccupation partagée.

Il y a également un accord, même s'il comporte des nuances sur les difficultés que connaîtront, à législation constante, nos régimes de retraite. Pour faire face à ces difficultés, il y a une pluralité de solutions dont l'examen est l'enjeu des concertations qui se poursuivent.

Voilà quelles sont aujourd'hui les bases du travail en commun que nous devons conduire jusqu'à la fin de l'année pour permettre au Premier ministre de définir les orientations générales d'adaptation de nos régimes de retraite.

Personne ne mésestime la difficulté de ces discussions mais tous les partenaires me semblent souhaiter un dialogue approfondi. Nous prendrons le temps de ce dialogue sans pour autant temporiser.

Dès maintenant, nous continuerons d'alimenter le fond de réserve des retraites. Cette démarche de précaution face à l'avenir me semble, en effet, faire l'unanimité parmi tous les interlocuteurs. Au début de 2001, le fonds de réserve devrait être doté de 15 à 20 Mds grâce à l'affection d'excédents de la CNAVTS et du FSV. D'ici là, en tout état de cause, nous aurons précisé le mode d'alimentation et les fonctions du fonds de réserve, c'est également l'un des enjeux de la concertation actuelle.

Il nous faut préparer l'avenir et accumuler des réserves mais pour autant les retraités actuels ne doivent pas être laissés au bord du chemin, alors que la situation de l'ensemble de nos concitoyens s'améliore rapidement. Ainsi, l'application stricte des dispositions traditionnelles en matière de revalorisation aurait conduit le 1er janvier 2000 à une augmentation de 0,2 % [soit l'écart entre l'inflation prévue en 2000 - 0,9 % et la surestimation de l'inflation pour 1999 - 0,7 %]. Nous donnerons donc en 2000 un " coup de pouce " de 0,3 % à la revalorisation des pensions comme nous l'avions fait, déjà en 1999. Sur ces deux années, nous aurons permis une croissance de pouvoir d'achat des retraites de base de 1 %. Il s'agit là d'une rupture avec la baisse de pouvoir d'achat qu'ont subi la plupart des retraités sur la période 1993-1997.


V - Poursuivre la rénovation de notre politique familiale.

Je voudrais maintenant aborder notre politique familiale.

Le Gouvernement entend rénover progressivement et en profondeur notre politique familiale. Il conduit cette rénovation dans la concertation, au premier chef, avec la CNAF et le mouvement familial. Chaque année, la conférence de la Famille permet de marquer des étapes, d'arrêter des mesures et d'ouvrir des chantiers. C'est ce que nous avons fait en 1998 et 1999, c'est ce que nous ferons en 2000.

Il est possible de mesurer le chemin parcouru. Tout d'abord au seul plan des comptes, la branche famille était en déficit de 14,5 Mds en 1997. Elle présentera un léger excédent en 1999 et en 2000.

Ce rétablissement des comptes a été atteint en respectant des objectifs d'équité. Des ressources supplémentaires ont été apportées à la branche en élargissant les prélèvements sur le patrimoine. D'autre part, l'aide des pouvoirs publics a été concentrée sur les familles les plus modestes par la réforme du quotient familial, qui après concertation, a été substituée à la mise sous condition de ressources des allocations familiales.

Nous voulons conforter les familles dans leur rôle éducatif. Avec mes collègues, M. ALLEGRE et Mme ROYAL, nous entendons promouvoir la place des familles au sein de l'école. Mme GUIGOU prépare une réforme du droit de la famille qui intègre cette préoccupation. Nous mettons en place pour les familles en difficulté un réseau d'aide aux parents. La mise en place de ce réseau s'appuie sur les Caisses d'Allocations Familiales et les Unions Départementales d'Associations Familiales. Je tiens à les remercier de leur engagement dans ce projet dont je voudrais souligner l'importance qu'il revêt à mes yeux.

Nous avons également accru l'aide apportée aux familles qui ont à charge de jeunes adultes. L'ensemble des familles bénéficie maintenant des allocations familiales jusqu'à 20 ans. Nous proposons au Parlement que l'âge pris en compte pour les allocations logements et le complément familial soit porté à 21 ans. Au-delà des prestations, la politique de l'emploi que nous menons en direction des jeunes, que ce soit à travers les emplois jeunes ou le programme T.R.A.C.E., me semble constituer l'appui essentiel que nous pouvons apporter à ces familles en permettant aux jeunes de s'insérer sur le marché du travail.

J'ajoute que ce qu'attendent les familles, peut être autant que des prestations, c'est du temps à consacrer à leurs enfants. La réduction du temps de travail constitue à cet égard un progrès essentiel. Le temps libéré, nous le savons, sera en grande partie un temps consacré à la vie familiale. Nous avons été attentifs dans la deuxième loi R.T.T. à ce que les négociations au sein des entreprises prennent en compte les contraintes spécifiques des salariés chargés de famille.

Nous avons ouvert deux grands chantiers que nous conduirons dans la concertation, comme nous l'avons fait jusqu'à présent, dans la perspective de la conférence Famille de l'an 2000.

Il s'agit tout d'abord de l'harmonisation et de la simplification des barèmes d'allocation logement. Mon collègue M. Besson est en charge de conduire cette réforme d'équité et de justice.

Il s'agit ensuite d'améliorer les conditions d'accueil du jeune enfant. La délégation interministérielle à la famille est en charge de cette réflexion. A cet égard, nous avons augmenté de 1 Md le budget du FNASS en 1999 et prévoyons de l'augmenter encore de 700 MF en 2000. Toutefois, je voudrais souligner que cette hausse du budget prend en compte la réforme de l'aide aux crèches décidées lors de la Conférence de la Famille de 1998. Celle-ci se trouve aujourd'hui bloquée par un vote du Conseil d'Administration de la CNAF. Il est essentiel qu'elle puisse être mise en ¿uvre pour permettre aux collectivités les moins riches de développer leurs capacités d'accueil des jeunes enfants.

En ce qui concerne la revalorisation des prestations familiales, comme pour les retraites, nous prévoyons, au delà du strict calcul habituel, une majoration de 0,3 %.

Par ailleurs, le Premier Ministre s'est engagé à pérenniser l'A.R.S. à son niveau actuel. Celle-ci a donc vocation à devenir progressivement une prestation familiale. Il est donc prévu que dès 2000, la CNAF prendra en charge à ce titre 2,5 Mds supplémentaires. En contrepartie et conformément aux engagements du Premier Ministre, l'Etat prendra en charge le F.A.S.T.I.F. A cette fin la CNAF sera remboursée, en gestion 2000, des dépenses engagées au titre du FAS.

Comme en témoigne l'ensemble de ces initiatives, une rénovation en profondeur de notre politique familiale a été engagée, nous nous donnons les moyens de la poursuivre en inscrivant dans le projet de loi de financement une garantie des ressources pour la branche famille sur la période 1998-2002.


VI - Réformer les cotisations employeur pour favoriser l'emploi.

Je voudrais aborder enfin la réforme des cotisations employeurs proposée au Parlement à travers cette loi de financement.

L'emploi est la première priorité du gouvernement. Les efforts faits en ce domaine portent leurs fruits, la croissance est soutenue, la confiance est rétablie. En deux ans, le nombre des chômeurs a diminué, fait sans précédent, de 350 000.

La sécurité sociale bénéficie de la forte croissance de l'emploi, la politique de sécurité sociale doit également intégrer la préoccupation de l'emploi.

Aussi, le Gouvernement propose dans le projet de loi de financement une réforme de grande ampleur des cotisations employeur qui prolonge celle mise en ¿uvre en 1998, le transfert des cotisations maladie salariées vers la C.S.G.

L'assiette des cotisations employeur sera rééquilibrée en faveur des entreprises de main-d'¿uvre.

L'actuelle ristourne dégressive sur les salaires inférieurs à 1,3 SMIC sera remplacée par un nouveau mécanisme à la fois plus ample (les allégements vont jusqu'à 1,8 SMIC) et plus puissant (le nouvel allégement représente 26 points de cotisations au SMIC, soit plus de 85 % des cotisations employeurs). Le bénéfice de ce nouvel allégement sera réservé aux entreprises ayant conclu un accord fixant la durée du travail à 35 heures ou moins. L'exigence d'un accord garantit que les allégements de charges auront une contrepartie en terme d'emploi.

Les entreprises seront dorénavant appelées à participer au financement de la sécurité sociale à travers une contribution sociale sur les bénéfices acquittés pour les sociétés réalisant plus de 50 millions de chiffre d'affaire et une taxe sur les activités polluantes.

Comme le prévoit le projet de loi sur la réduction du temps de travail, les régimes de sécurité sociale et d'indemnisation de chômage seront appelés à contribuer au financement de la réforme.

Cette contribution est justifiée, car ces organismes profiteront des effets favorables de la réforme sur l'emploi, notamment en percevant des recettes de cotisations supplémentaires.

Le projet de loi privilégie l'approche conventionnelle : nous allons discuter avec les partenaires sociaux du contenu que pourront avoir ces conventions. Je veux souligner que, bien entendu, le Gouvernement est ouvert à une discussion large, en particulier avec l'UNEDIC, où pourra être abordé l'ensemble des relations financières avec l'Etat. Nous voulons, je le répète, aborder cette question dans un grand esprit d'ouverture.

Cette réforme des cotisations patronales répond ainsi aux trois objectifs majeurs que s'était fixés le Gouvernement.

· L'emploi tout d'abord. En baissant très significativement les charges sociales sur les bas et moyens salaires, cette réforme s'attaque à un handicap important de nos industries de main d'¿uvre et favorise l'emploi notamment celui des moins qualifiés.
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· Ensuite, la disparition de la " trappe à bas salaire ", cette conséquence souvent dénoncée de la ristourne mise en place par le précédent Gouvernement. En étendant le bénéfice des allègements jusqu'à 1,8 SMIC, c'est-à-dire à plus de 2/3 des salariés, le nouveau dispositif fait disparaître cet effet pervers qui aboutit à freiner les évolutions salariales, les promotions.
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· Enfin, cette réforme s'effectue sans prélèvement sur les ménages, comme le Gouvernement s'y était engagé. Faut-il rappeler que nos prédécesseurs quant à eux ont financé la ristourne en augmentant la TVA ? Mais elle ne comporte pas non plus de prélèvement supplémentaire sur les entreprises : ce qu'elles payent en taxe sur les activités polluantes et en contribution sociale, elles le récupèrent en allègement de charges sur les bas salaires. Le prélèvement est réparti différemment, plus favorablement à l'emploi.


Je viens de décrire les axes majeurs de notre politique de sécurité sociale. Permettez-moi de les résumer :

· la mise en place de politiques structurelles pour maîtriser l'évolution des dépenses fondées sur le partenariat et le bon usage des soins ;
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· la préparation dans la concertation d'un texte pour moderniser notre système de santé ;
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· une démarche de concertation qui se traduira par des décisions en début d'année prochaine pour assurer la pérennité de nos régimes par répartition ;
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· une rénovation progressive de notre politique familiale ;
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· une réforme d'ampleur des cotisations employeur pour favoriser l'emploi.
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Sur tous ces chantiers, je sais pouvoir compter sur votre vigilance, mais aussi sur votre participation et votre engagement.

Je vous remercie de votre attention.

(Source http://www.travail.gouv.fr, le 23 septembre 1999)

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