Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000 à l'Assemblée nationale le 26 octobre 1999. | vie-publique.fr | Discours publics

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Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000 à l'Assemblée nationale le 26 octobre 1999.

Personnalité, fonction : AUBRY Martine.

FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Circonstances : Présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2000 à l'Assemblée nationale le 26 octobre 1999

ti : Monsieur le Président,
Monsieur le rapporteur,
Mesdames et messieurs les députés,

Garantir la pérennité de notre système de sécurité sociale : voilà l'objectif majeur du projet de loi qui vous est soumis, dans la continuité de la politique poursuivie par le gouvernement depuis deux ans.

C'est la troisième année consécutive que j'interviens devant vous pour vous présenter le projet de loi du gouvernement destiné à financer la sécurité sociale.

Permettez-moi un bref retour en arrière.

Replacer ce texte dans le prolongement de la volonté politique exprimée dès les premiers jours du gouvernement de Lionel Jospin, est indispensable. Notre orientation n'a jamais bougé : nous voulons l'équilibre des comptes de la sécurité sociale pour garantir à nos concitoyens l'égalité d'accès à des soins de qualité et leur assurer à chaque étape de leur vie la pérennité d'une protection sociale efficace.

C'est la condition sine qua non d'un horizon dégagé et serein pour notre sécurité sociale. Il n'était plus possible de laisser le déficit chronique du régime général, tel l'épée de Damoclès, menacer les fondements mêmes de notre protection sociale. La sécurité sociale ne peut pas vivre à crédit, ses missions sont trop essentielles à la cohésion de notre société.

En effet, rappelons-nous les termes de l'ordonnance de 1945 : " la sécurité sociale est la garantie donnée à chacun, qu'en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes ".

Cette exigence de justice sociale n'a que plus de valeur en période de croissance économique. Si la France va mieux, certains de nos concitoyens s'impatientent. Ces impatiences sont légitimes. Elles font écho au retour de la confiance, à la baisse du chômage et à l'augmentation du pouvoir d'achat des français.

En effet, ils sont encore nombreux, ceux qui souffrent de rester sur le bord du chemin, à regarder passer le convoi de ceux qui prospèrent. La sécurité sociale pivot de la solidarité nationale leur est indispensable pour accéder aux droits fondamentaux, conserver leur dignité et trouver le ressort de s'en sortir.

Mais nous devons aussi anticiper sur l'avenir et l'évolution profonde du paysage démographique et de la pyramide des âges dans notre pays. Le vieillissement de la population et une meilleure prise en compte des handicapés se traduisent par une hausse de la demande en services sociaux et en offre de soins. C'est un nouveau défi pour la sécurité sociale.

De tels enjeux s'accommodent mal du coût d'un déficit pesant et inhibant.

Il fallait réagir.

Par nécessité et par conviction.

C'était un impératif de justice sociale.

Depuis deux ans donc, le gouvernement a entrepris de redresser les comptes sociaux. Nous enregistrons d'ores et déjà les résultats des efforts consentis.

En 1999, le régime général devrait approcher l'équilibre, avec un déficit prévu aujourd'hui de 4 milliards de francs, soit, je le rappelle, 0,3 % de ses dépenses et 1,5 % de l'ensemble des déficits publics. Ces chiffres parlent d'eux-mêmes.

Ce résultat confirme le redressement du régime général.

Je souhaite vous livrer quelques chiffres pour illustrer ce retour graduel à l'équilibre. Ces chiffres ne sont ni subjectifs ni polémiques. Ce sont des faits.

Je vous rappelle que de 92 à 96, le déficit du régime général s'était accru lourdement pour atteindre 54 milliards de francs. Il est de 4 milliards de francs en 1999.

Cette réduction du déficit a été obtenue, j'insiste sur ce point, sans augmentation des cotisations ni baisse des remboursements mais au contraire par la mise en ¿uvre de politiques structurelles efficaces.

Les économies réalisées pour combler les déficits n'ont jamais pénalisé les assurés sociaux.

Le rétablissement des comptes a d'autres origines:

Tout d'abord, la bonne tenue des recettes :
La croissance y a contribué, une croissance notamment due aux mesures prises pour soutenir le pouvoir d'achat des ménages et rétablir la confiance. Elle a eu un effet positif sur les recettes de la sécurité sociale.

La baisse du chômage qui résulte de la croissance et des politiques volontaristes de l'emploi - les emplois jeunes, la réduction du temps de travail, le soutien à la création d'emplois dans les nouvelles technologies, la lutte contre les exclusions - a également favorisé la bonne tenue des recettes en augmentant le nombre de personnes ayant un emploi et payant donc des cotisations.

Enfin cette amélioration des recettes est particulièrement liée à la réforme du financement de la sécurité sociale que nous avons engagée en 1998, grâce au transfert des cotisations d'assurance maladie sur la CSG et l'élargissement des prélèvements sur le patrimoine. Cette mise à contribution du patrimoine, inspirée par un souci de justice sociale, a été une mesure efficace de redressement des comptes dont le rendement s'est d'ailleurs accru de 2 milliards de francs par rapport à ce qui était prévu en septembre.

Ensuite, les mesures correctrices prises le plus souvent en accord avec les professionnels concernés pour infléchir la courbe des dépenses.

Quand certaines dépenses ont dérapé, nous avons toujours engagé le dialogue avec les professionnels concernés pour trouver avec eux des solutions adéquates. Cette responsabilité partagée, ce sens de l'intérêt général ont été les meilleurs garants d'une implication de tous dans le redressement des comptes et la maîtrise des dépenses de santé. La conciliation l'a emporté sur la coercition. C'est un progrès majeur, pour la sécurité sociale bien sûr, pour la démocratie sociale aussi.

Ainsi des accords ont été conclus avec les radiologues, les cardiologues, les biologistes, les pharmaciens. Des dispositions ont aussi été prises pour réguler les dépenses des cliniques.

Enfin dernier point, les politiques structurelles conduites depuis deux ans. Ce sont sur ces réformes en profondeur que nous pouvons aujourd'hui fonder nos espoirs d'un retour de la sécurité sociale à un équilibre durable.

L'accentuation des recompositions hospitalières pour mieux prendre en compte les attentes de la population et accélérer l'adaptation des hôpitaux, la mise en place d'une politique du médicament ambitieuse - je pense au programme de réévaluation des classes médicamenteuses, à l'accord avec le SNIP et les pharmaciens d'officine - assortie d'une clause de sauvegarde pour l'industrie pharmaceutique, sont autant de mesures structurelles qui améliorent en profondeur le système de santé.

Les effets d'une telle politique sont par nature progressifs, mais ces mesures ont d'ores et déjà permis de ralentir la croissance des dépenses maladie dans un contexte de forte reprise de la consommation. L'hôpital tient ses budgets et la tendance sur le médicament s'infléchit.

Si la branche maladie est encore déficitaire, son déficit prévu (12 milliards de Francs) est identique a celui prévu en mai dernier, les autres branchent dégagent des excédents.

Bien sûr, le déficit du régime général concentre tous les commentaires, mais cela ne doit faire oublier que celui ci est largement compensé par les excédents des autres régimes (régimes spéciaux, régimes complémentaires, assurance chômage...).

Ainsi la sphère des finances sociales apporte une contribution déterminante au redressement des finances publiques.

Les comptes en 2000.

En 2000 le régime général doit dégager un excédent d'environ 2 milliards de francs, compte tenu des mesures proposées dans le PLFSS 2000. Pour la première fois depuis 14 ans le régime général va connaître une situation excédentaire. Cela équivaut à un redressement des comptes de près de 40 milliards en 3 ans et à un déficit cumulé sur 3 ans de 18 milliards, à comparer avec les 266 milliards des gouvernements de la droite entre 93 et 97.

Il y a dans ces résultats et ces prévisions, matière à nous réjouir tous ensemble que la sécurité sociale sorte enfin de la zone rouge. Nous construisons grâce à une politique rigoureuse mais ambitieuse de maîtrise des dépenses les fondations d'un système de protection social juste et pérenne.

Je comprends donc mal les critiques et les manifestations de mécontentement que j'entends ici ou là face à de tels résultats.

Personne n'a intérêt, surtout pas les Français, à une remise en cause la sécurité sociale telle qu'elle est, pour lui substituer un autre système davantage fondé sur la mise en concurrence et la logique du marché, à introduire à terme la sélection des risques et l'exclusion des moins favorisés.

L'excédent de l'ensemble des administrations sociales devrait donc s'élever à 20milliards de francs environ en 2000.

Ces résultats, tout aussi encourageants soient-ils ne doivent ni infléchir notre détermination, ni remettre en cause notre prudence.

Prudence. Rester prudent ne signifie pas être timide, Le gouvernement n'a esquivé aucune de ses responsabilités dans sa politique de maîtrise des dépenses. Les résultats de la politique engagée reposent sur les effets graduels des réformes structurelles. Nous le savons, c'est pourquoi nous poursuivons.

Détermination. Notre détermination aussi, reste intacte. Elle l'est d'autant plus que ces résultats valident nos orientations initiales. Nous pouvons donc avec ce projet de loi de financement approfondir maintenant la politique engagée depuis deux ans.

Je distingue cinq axes majeurs:

- La poursuite des politiques structurelles engagées pour maîtriser l'évolution des dépenses de santé.
- La consolidation de nos régimes par répartition.
- L'amélioration de la prise en charge des maladies professionnelles.
- La rénovation de notre politique familiale.
- La réforme du financement de la protection sociale pour favoriser l'emploi.


I. Poursuivre les politiques structurelles en matière de santé.

Il faut amplifier la portée des politiques structurelles engagées depuis deux ans. Nous le savons, la pérennité de notre système de protection sociale est à ce prix.

La qualité des soins et la maîtrise des dépenses de santé sont non seulement indispensables mais complémentaires. Il ne peut y avoir de maîtrise des dépenses de santé à long terme sans parvenir à une meilleure utilisation des ressources. L'égalité d'accès à des soins de qualité ne peut être garantie qu'à condition de stabiliser la part des dépenses de santé dans la richesse nationale. C'est l'équation simple que le gouvernement s'est attaché à résoudre depuis deux ans. Les politiques structurelles à l'¿uvre aujourd'hui en sont la réponse.

Nous avons, dans ce cadre, engagé une rénovation profonde du cadre conventionnel qui régit les relations entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé.

Une étape nouvelle et décisive sera franchie avec l'adoption du PLFSS 2000.

En effet, le gouvernement vous propose que la régulation de la médecine de ville soit sous l'entière responsabilité des caisses et des professionnels de santé. Le dispositif qui vous est soumis, confie aux caisses et aux syndicats représentatifs la tâche de gérer un objectif de dépenses et de prendre toutes mesures nécessaires au respect de celui ci. Cette orientation est conforme aux recommandations du plan stratégique de la CNAM qui souhaitait bénéficier de plus d'autonomie et de responsabilités dans la gestion des objectifs de dépense.

Il leur appartiendra donc de gérer une enveloppe déléguée regroupant l'ensemble des honoraires des professionnels de santé.

Les parties conventionnelles pourront notamment décider d'agir sur les pratiques professionnelles, fixeront des objectifs de dépense en début d'année. Elles pourront, pour s'assurer du respect des objectifs votés par le parlement, prendre les mesures nécessaires et engager une réduction concertée des actes inutiles ou ajuster, le cas échéant, la cotation des actes.

C'est un pas en avant important dont il ne faut pas négliger la portée. Il s'agit d'une étape supplémentaire dans l'enracinement dans notre pays d'une véritable démocratie sociale. Nous ne nous contentons pas d'invoquer la place des partenaires sociaux dans l'élaboration et la mise en ¿uvre des politiques sociales dans notre pays, nous renforçons leur rôle et leurs prérogatives.

Par ailleurs ce projet de loi veut favoriser une maîtrise médicalisée des dépenses de santé fondée sur des dispositifs incitatifs.

Le mécanisme de reversement imposé aux médecins en cas d'évolution excessive des prescriptions n'a pas reçu l'accord du conseil d'Etat et du conseil Constitutionnel. Son efficacité n'est pas comparable à celle de la clause de sauvegarde mise en place en 1998 et qui sollicite l'industrie pharmaceutique en cas d'évolution excessive des dépenses de médicament.

Nous vous proposons donc d'abroger ce mécanisme. Nous voulons associer plus étroitement les professionnels de santé à la maîtrise des prescriptions.

Et dans ce domaine l'expérience montre que l'incitation est la meilleure manière d'éviter un jour la pénalisation.

Nous ouvrons donc aux partenaires conventionnels la possibilité d'une part, de prévoir une valorisation des médecins qui acceptent de prendre des engagements de bonne pratique, d'autre part, de négocier au plan national ou régional des programmes de bon usage des soins pouvant déboucher sur un intéressement des praticiens. Les professionnels et les caisses disposeront ainsi d'instruments puissants pour améliorer les pratiques à l'opposé de toute forme de rationnement des soins.

Le Médicament

Depuis deux ans notre politique du médicament s'articule autour de quatre piliers.

- D'abord, garantir la sécurité et la qualité des médicaments. Les mesures prises depuis deux ans se sont attelées à améliorer l'encadrement de la sécurité sanitaire, à renforcer les pouvoirs de police sanitaire, à mieux informer le public, les professionnels de santé et à lutter plus efficacement contre la iatrogène médicamenteuse.

- Ensuite, améliorer l'accès aux médicaments. La principale réforme dans ce domaine, c'est bien sur la mise en ¿uvre de la CMU qui permet à 6 millions de Français de bénéficier d'une couverture complémentaire gratuite et donc de bénéficier d'un accès effectif au droit à la santé et l'ensemble des médicaments nécessaires pour se soigner. Par ailleurs, d'autres décisions ont été prises. Je vous les livre brièvement. Elles concernent la mise à disposition d'innovations thérapeutiques majeures à l'hôpital avant leur autorisation de mise sur le marché, l'amélioration de la lutte contre la douleur grâce à l'utilisation de nouveaux antalgiques adaptés à l'usage pédiatrique, le développement de la contraception d'urgence ou la mise à disposition en ville de certains médicaments dans les maladies graves.

- Puis, le gouvernement a engagé d'importantes réformes pour favoriser la recherche et le développement de nouveaux médicaments.

- Enfin, pour permettre une meilleure allocation des ressources, des mesures fondées sur des critères de santé publique sont prises pour optimiser les dépenses collectives consacrées au médicament. C'est là un gage de transparence et d'efficacité supplémentaire.

En effet, il faut rationaliser et maîtriser les dépenses liées au médicament pour financer l'innovation et optimiser ainsi l'accès des Français aux médicaments dont le service médical rendu est le meilleur.

Le PLFSS 2000 vous propose de prolonger les axes de cette politique.

Trois orientations se dégagent.

- Tout d'abord, le développement du médicament générique. Le développement du générique est une priorité de notre politique du médicament. Chacun sait pertinemment qu'à service médical rendu égal, on peut réaliser des économies très importantes. Le droit de substitution a été accordé aux pharmaciens avec lesquels un accord a été signé de telle sorte que le tiers de l'économie potentielle liée à cette mesure soit obtenu au bout d'une année. Cet accord permet aux pharmaciens de délivrer aux patients un médicament générique, dont l'efficacité est identique à celle du médicament de référence et le prix plus faible. Par ailleurs, pour aller plus loin en ce sens, aussi bien les mesures d'incitations financières, de facilitation des procédures d'inscriptions ou de réactualisation du répertoire de l'AFSSAPS sont désormais prêtes pour promouvoir le développement de ces médicaments.

- Ensuite, la réévaluation des médicaments et la réforme du remboursement. Des règles transparentes et précises doivent être établies pour décider du principe et du taux de remboursement d'un médicament. Le service médical rendu doit être jugé à l'aulne de l'efficacité du médicament, de son caractère préventif, curatif ou symptomatique, de son impact sur la santé publique et de ses éventuels effets indésirables. Un décret en conseil d'Etat fixera précisément ces nouvelles règles. A cette fin, le programme de réévaluation des médicaments a été accéléré et sera achevé dés la fin 2000. D'ores et déjà, nous avons sollicité de la Commission de la Transparence une évaluation concernant 1 100 spécialités. Celle ci a permis de formuler une première appréciation transmise aux laboratoires pharmaceutiques.

- Enfin, le développement de l'approche conventionnelle. La participation de l'industrie pharmaceutique au mécanisme de régulation est désormais acquise. Elle fait suite à celle des pharmaciens. Je me réjouis que nous soyons parvenus à dégager des terrains d'entente et de coopération, favorables à la recherche et l'innovation et pas seulement à la préservation de l'acquis. Ainsi, ensemble nous préparons mieux l'avenir. C'est, de mon point de vue, l'intérêt de l'industrie pharmaceutique à long terme, que nous protégeons dans cet accord.

La politique du médicament est inspirée par le souci de renforcer l'efficacité du service médical rendu et la sécurité sanitaire. C'est cette double exigence de sécurité, qui nous anime aussi vis à vis des matériels médicaux.

Les pansements, les prothèses et les accessoires, feront désormais l'objet d'une évaluation par une commission d'experts de l'agence de sécurité sanitaire des produits de santé, pour apprécier leur service médical avant l'admission au remboursement. Le Comité Economique du Médicament qui deviendra le Comité Economique des produits de santé conduira une politique conventionnelle avec les industriels concernés.

L'Hôpital

Nous devons poursuivre l'adaptation de notre système hospitalier aux besoins de la population.

Le Gouvernement conduit l'évolution de notre système hospitalier - auquel la collectivité consacre chaque année 290 milliards de francs - avec pour priorité de remettre au centre du système hospitalier la personne malade et son entourage. L'ouverture de l'hôpital, la lutte contre la douleur, l'attention portée aux personnes âgées, la lutte contre les dangers de l'alcoolisme et du tabagisme notamment chez les jeunes, l'accompagnement des mourants, mais également le renforcement de la sécurité sanitaire, de la qualité par l'accréditation, la poursuite de l'effort de réduction des inégalités entre régions, constituent autant de volets de l'action publique concourant à la réalisation de cet objectif ambitieux mais indispensable.

Ces évolutions s'inscrivent dans le cadre d'une politique d'ensemble, destinée à accroître la qualité des soins et à assurer une utilisation optimale des ressources.

Cette politique s'organise autour de trois axes :

Promouvoir la qualité et la sécurité des soins.

La promotion et la qualité des soins et la réduction des risques passent tout d'abord par l'accréditation de tous les établissements de santé.

Aujourd'hui 40 établissements qui se sont portés volontaires entrent dans l'accréditation mise en ¿uvre par LANAES ; ils seront environ 200 d'ici la fin de cette année.

Du patient objet, notre système hospitalier évolue vers la prise en compte du patient sujet. Des actions sont engagées en matière d'information et de transparence du fonctionnement du système hospitalier. Les commissions de conciliation se généralisent dans les établissements de santé. L'implication des usagers, par l'intermédiaire de leurs associations, est de plus en plus forte. Dans plusieurs régions des comités d'usagers ont été associés à l'élaboration des programmes de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.

Réduire les inégalités dans l'accès aux soins.

Le programme de lutte contre les exclusions et la création de la CMU confortent le rôle social de l'hospitalisation publique et facilitent l'accès aux structures de soins pour les plus démunis. La montée en charge des permanences d'accès aux soins de santé (PASS) l'illustre. Prévue sur trois ans avec un objectif de 300 PASS installées en 2000, elle est déjà très largement engagée avec 250 structures qui fonctionneront au 31 décembre 1999.

La réduction des inégalités entre les régions et les établissements est également prioritaire. Il n'est plus tolérable que l'on soit plus ou moins bien soigné selon le territoire dans lequel on habite. Ces ruptures d'égalité sont inacceptables. Notre politique de réduction des inégalités repose donc sur un dispositif d'allocations différenciées de ressources associant des critères sanitaires, démographiques et d'efficience économique, qui prend en compte les priorités nationales de santé annuellement définies.

Les dotations régionalisées qui ont été communiquées ce matin à la commission des Affaires Sociales de votre Assemblée vont de 1,25 % à 3,80 % pour 2000.

Dans ce but, les outils de connaissance de l'activité des établissements de santé (PMSI) se perfectionnent et se développent dans des secteurs nouveaux tels les soins de suite et de réadaptation ou la psychiatrie, tandis que des travaux s'engagent actuellement sur la mise en ¿uvre d'une nouvelle tarification à la pathologie.

Adapter l'offre de soins aux besoins de la population.

Les exigences de qualité, de sécurité, et de l'amélioration de l'accès aux soins, rendent nécessaire la poursuite de la politique de l'adaptation de l'offre de soins dans le cadre des capacités financières de l'assurance maladie.

C'est dans cet esprit que la révision des SROS de 2ème génération qui s'achève actuellement a été engagée au début de l'année 1998. La phase de diagnostic a permis d'établir région par région, une photographie détaillée des insuffisances, et de proposer des évolutions pour adapter l'offre de soins aux besoins de la population.

Au-delà des priorités nationales qui ont été traitées par la quasi-totalité des régions (urgences, périnatalité, cancérologie), les volets thématiques des SROS ont retenu bien d'autres priorités gouvernementales.

Tous les SROS ont recherché l'articulation d'un meilleur accès aux soins, d'un haut niveau de technicité et d'une amélioration de la sécurité et de la qualité. Ils se sont attachés ainsi à répondre au mieux à la demande de la population.

C'est par exemple, le cas du développement des centres de lutte contre la douleur chronique rebelle ou de l'amélioration des soins dans le domaine de l'insuffisance rénale chronique.

C'est aussi le cas du développement des réseaux entre établissements, notamment en matière de périnatalité ou de cancérologie pour garantir à chaque patient la meilleure prise en charge en fonction de sa pathologie et quel que soit le lieu où il habite.

J'attends des SROS de 2ème génération une évolution très significative des services offerts à la population. C'est aussi l'attente exprimée par nos concitoyens lors des états généraux de la santé. Les SROS doivent permettre en effet de mettre en adéquation les projets d'établissements hospitaliers avec les orientations régionales dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens entre les établissements et les agences régionales de l'hospitalisation.

Progressivement, nous parvenons donc à résorber les failles de notre système hospitalier public et privé grâce à une meilleure adaptation de l'offre au besoin, une réduction concrète des inégalités entre régions et entre établissements et une promotion déterminée de la qualité et de la sécurité. Ce système en crise, il y a encore quelques années, est en passe, grâce aux réformes structurelles engagées, de retrouver l'harmonie avec son temps, son environnement et ses missions.

Concernant les cliniques privées, leur système de tarification est devenu largement obsolète.

Que constate ton ? Que des tarifs différents s'appliquent d'un endroit à un autre à des prestations équivalentes sans aucune autre justification que le poids du passé. Le projet de loi qui vous est soumis propose donc une réforme en profondeur des modes de régulation, qui soit fondé sur la contractualisation et une meilleure prise en compte de l'activité médicale dans la tarification.

Les nouvelles règles applicables posent le principe d'une régulation organisée à un double niveau :

Au niveau national, un accord annuel fixera les évolutions moyennes des tarifs des cliniques pour l'ensemble du pays et pour chaque région.

Au niveau régional, dans un second temps, un accord entre l'ARH et les représentants régionaux des syndicats signataires de l'accord national, fixera les règles générales de modulation et d'harmonisation des tarifs des prestations.

Le gouvernement prend ses responsabilités. Il répond à l'attente des professionnels en faveur d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé. La balle est dans leur camp.

La loi de modernisation de notre système de santé.

Rarement notre système de protection contre la maladie aura été autant réformé et modernisé en moins de deux ans.

Le débat sur la loi de financement de la sécurité sociale offre chaque année, et c'est ce qui reste de positif du plan Juppé, au Parlement l'occasion de se prononcer sur les grands axes de la politique de sécurité sociale et donc de définir la politique de l'assurance maladie.

Mais, comme beaucoup d'entre vous, ces débats annuels autour de la loi de financement de sécurité sociale me laissent parfois un sentiment d'inachevé.

Les contraintes imposées par la loi constitutionnelle et la loi organique nous interdisent de traiter de l'ensemble des problèmes de santé. Vous le savez, les dispositions n'ayant pas une incidence financière directe sur les comptes de la sécurité sociale, ne peuvent être intégrées dans la loi de financement sous peine de censure par le juge constitutionnel.

Or, notre système de santé appelle une rénovation profonde. Les Etats généraux de la santé qui constituaient une priorité du programme gouvernemental de Lionel Jospin et que nous avons menés avec Bernard Kouchner, ont montré que les attentes étaient particulièrement fortes en ce domaine.

Des milliers de réunions se sont tenues. Elles ont rassemblé des professionnels de santé, des représentants des institutions de santé mais également de très nombreux usagers, des malades et des biens portants. Elles ont surtout et c'est le principal acquis de cet exercice démocratique, donné la parole aux patients.

Et cette parole, les patients l'ont voulu forte.

Il est apparu que l'enjeu n'était pas de réformer à la marge telle ou telle institution, telle ou telle procédure mais bien de refonder sur des principes adaptés à notre temps, le système de santé.

Le Gouvernement a donc décidé de présenter au début de l'année prochaine un projet de loi consacré à la santé et aux droits des malades.

Nous ouvrons actuellement une large concertation sur l'ensemble des dispositions qui pourraient figurer dans cette loi. Le texte devrait s'organiser autour de trois grands axes :

Premier axe, la démocratie sanitaire. Pour aller au-delà des lois de financement de sécurité sociale, il nous faut mieux organiser l'élaboration de la politique de santé publique. Nous envisageons de retenir le principe d'un débat chaque année au Parlement avant l'été afin de définir les priorités de santé publique qui doivent être retenues dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.

En amont du débat parlementaire, la procédure serait articulée autour des conférences régionales et de la conférence nationale de santé.

Il faudra également, pour faire avancer la démocratie sanitaire dans notre pays, régionaliser le système de santé, s'interroger sur le rôle que les collectivités locales doivent y tenir, rationaliser et préciser les compétences des institutions régionales de santé existantes afin de donner une cohérence accrue à leurs interventions.

Troisièmement, les droits des malades. Ces droits doivent être réaffirmés, complétés et adaptés aux attentes qui se sont exprimées lors des Etats généraux de la santé. Ce sont des droits fondamentaux, leur consécration par la loi marquera l'aboutissement de la démarche des associations pour que les malades prennent toute leur place dans le système de soins et conquièrent leur droit à la parole et à la dignité. Les dispositions sur les droits des malades seront ainsi une composante essentielle du texte. Nous y attachons avec Dominique Gillot une importance particulière.

Après le volet sur la démocratie sanitaire, le projet de loi comportera un certain nombre de dispositions relatives à la santé publique. D'abord en matière de formation médicale avec la réforme des études médicales annoncée par le Premier Ministre lors de la clôture des Etats généraux et la réforme de la formation médicale continue attendue par l'ensemble des professionnels.

Nous proposerons également de redéfinir le cadre de la prévention dans notre pays. La prévention a trop longtemps été le parent pauvre de notre système de santé. Il nous faut en redéfinir les principes et réviser les modalités de son organisation. La loi santé de l'an 2000 en sera l'occasion.

Enfin, des dispositions relatives à la qualité des soins trouveront place dans la loi.

Développement des réseaux, fixation de normes sanitaires, développement des référentiels de bonnes pratiques, adaptation des systèmes d'information sont autant de questions qui appellent une intervention du législateur.

Un troisième volet sera consacré à la modernisation de l'assurance maladie.

Ce volet tirera largement les conséquences des débats ouverts depuis deux ans dans les lois de financement de la sécurité sociale. Il procédera comme certains parlementaires l'ont souhaité, à une rénovation des conditions d'exercice de la médecine de ville et notamment du système conventionnel au-delà des dispositions de maîtrise des dépenses incluses dans le présent projet de loi.

Des dispositions concerneront également les caisses. La CNAMTS prépare un projet de branche dont nous pourrons avoir à tirer les conséquences législatives.

Voilà quelles sont les grandes orientations de ce projet de loi qui nous donnera l'occasion, et je suis certaine que chacun s'en félicitera, d'un débat général sur l'avenir du système de santé. Cette loi est le prolongement naturel des discussions ouvertes lors des Etats Généraux et de la politique de réformes structurelles déjà à l'¿uvre.

II. Consolider les régimes par répartition.

Venons en à la question des retraites. J'ai entendu ici ou là qu'il fallait que le gouvernement se presse. Soudain, ceux qui hier temporisaient sur un dossier qu'ils jugeaient électoralement sensible, poussent le gouvernement à agir vite. Je vais vous rassurer. Ce gouvernement n'esquivera pas, comme cela a été fait auparavant, la question de l'avenir de notre système de retraite.

Et, nous abordons ce dossier avec d'autant plus de sérieux qu'il nous faut rattraper le temps que vous, vous avez perdu.

Mais puisqu'il est question de temps, je veux préciser une nouvelle fois la méthode du gouvernement. Elle repose sur un triptyque simple, que je vous répète : diagnostic - dialogue - décision. Après l'établissement d'un diagnostic concerté par le commissariat général au plan, des consultations ont été lancées auprès des partenaires sociaux pour aboutir au début 2000 à la définition des principes directeurs pour la réforme de nos régimes de retraite.

Rien ne justifie un excès d'alarmisme et donc de précipitation sur la question des retraites en France. Comme beaucoup de pays d'Europe, notre pays est confronté à une augmentation du nombre de ses retraités et un tassement du nombre de ses actifs. La modernisation de notre système de retraite est donc rendue nécessaire car il est incapable de supporter, tel qu'il est, cette évolution démographique et des besoins sociaux conséquents.

La réponse du gouvernement est claire : Nous devons conforter notre système de retraite par répartition. Les Français y sont attachés car il est seul garant de la justice sociale et de la solidarité entre générations.

Par ailleurs cette réforme doit dépasser la seule question des retraites. Nous devrons aussi traiter la question cruciale de la dépendance ou de ceux qui veulent s'arrêter plus tôt parce qu'ils sont usés. Il s'agit pour nous d'engager une réforme globale qui traite autant les retraites que la place générale des personnes âgées dans notre société.

Mais sans attendre cette échéance, le projet de loi prévoit l'abondement du fonds de réserve par les excédents de la branche vieillesse du régime général. Il devrait être ainsi doté de 15 à 20 milliards au début de 2001.

Mais, si le sort des retraités futurs est au c¿ur de nos préoccupations, car gouverner c'est prévoir, celui des retraités actuels nous préoccupe autant. C'est pourquoi je considère que les retraites doivent bénéficier comme les autres revenus des fruits de la croissance.

Aussi, la revalorisation des retraites de base de 0,5 % au 1er janvier 2000 aboutira à une progression de pouvoir d'achat de 1 % sur deux ans.

III. Améliorer la prise en charge des maladies professionnelles.

Depuis deux ans la donne a changé en matière de reconnaissance des maladies professionnelles. La situation s'est considérablement améliorée. Les délais de prescriptions ont été modifiés, les dossiers des victimes de l'amiante légitimement réouverts, le barème d'invalidité est devenu opposable, cinq nouveaux tableaux ont été créés dont celui des lombalgies et des dorsalgies graves, des délais stricts de réponse ont été fixés aux caisses.

Cette reconnaissance nouvelle des maladies professionnelles est un progrès. Elle prend en compte une réalité sociale souvent douloureuse. En effet des hommes et des femmes voient leur mobilité, leurs facultés physiques voire leur espérance de vie diminuée à cause de leurs conditions de travail. La solidarité nationale se devait de mieux prendre en compte ces souffrances.

Aussi, nous avons ouvert une possibilité de cessation anticipée d'activité pour les salariés victimes de l'amiante. Après les salariés travaillant à la fabrication de l'amiante, nous avons décidé d'étendre cette mesure aux salariés des entreprises de flocage et de calorifugeage, aux secteurs de la construction et de la réparation navale et aux dockers ayant travaillé dans des ports où transitait l'amiante.

IV. Poursuivre la rénovation de la politique familiale.

J'en viens à la politique familiale. Nous avons engagé depuis deux ans, en concertation avec le mouvement familial, une rénovation en profondeur de la politique familiale. Deux conférences ont été tenues permettant des avancées majeures. La place de la famille dans notre société, son rôle et son avenir ont fait l'objet de décisions politiques, élaborées et mûries avec tous les acteurs de la politique familiale. Plutôt que d'avoir toujours le mot famille à la bouche, nous avons préféré agir et marquer chaque année par de nouvelles étapes et l'ouverture de nouveaux chantiers.

Ainsi, après celle de 1998, la conférence du 7 juillet 1999 a retenu quatre axes principaux d'action :

- Mieux aider les familles à prendre en charge les jeunes adultes en relevant à 21 ans l'âge limite pris en compte pour le calcul des allocations logement et le versement du complément familial.

- Conforter les parents dans leur râle éducatif à travers notamment un appui renforcé des services publics.

- Améliorer l'articulation entre la vie familiale et la vie professionnelle via la réduction du temps de travail, le soutien à la reprise d'activité des femmes et un renforcement des dispositifs d'accueil des enfants.

- Simplifier et améliorer les aides au logement sur la base des conclusions d'une mission interministérielle chargée de mettre en cohérence et de rendre plus juste les différentes aides existantes.

En ce qui concerne la revalorisation des prestations familiales, comme pour les retraites, nous prévoyons une majoration de 0,5 %.

Aussi, pour permettre la poursuite de cette action importante et ambitieuse du gouvernement, la pérennité des ressources consacrées à la politique familiale est garantie par ce projet de loi.

Il est sur ce point frappant de constater le chemin parcouru. Au seul plan des comptes, nous passons d'un déficit de 14,5 milliards en 1997 à un léger excédent en 1999 et en 2000. Au plan politique et social, nous passons d'une loi famille non financée en 1994, à une politique familiale rénovée et ambitieuse qui s'attache depuis deux ans à consolider le râle de la famille dans notre société.

V. La réforme du financement de la protection sociale pour favoriser l'emploi.

Vous le savez, le gouvernement a fait de l'emploi sa priorité numéro un, en engageant un programme sans précédent de lutte contre l'exclusion, en soutenant la croissance, en relançant le processus de réduction du temps de travail, en favorisant l'émergence de nouvelles activités dans le domaine des hautes technologies comme dans celui des nouveaux services. L'année 2000 marquera une nouvelle étape avec l'entrée en vigueur d'une réforme d'ampleur des cotisations patronales combinant des allégements de charges supplémentaires sur les bas et moyens salaires et un élargissement de l'assiette des prélèvements sociaux par la prise en compte d'autres éléments que les salaires, à savoir les bénéfices sur les sociétés de plus de 50 millions de chiffre d'affaire et les activités polluantes.

Précédant cette réforme, dès 1997, le gouvernement avait entrepris une première réforme des cotisations salariées en transférant celles consacrées à l'assurance maladie vers la CSG. Conséquence immédiate de cette réforme, une hausse de 1,1 % du pouvoir d'achat des ménages et un coup de fouet donné à la consommation interne.

Pour 2000 c'est un nouveau dispositif d'allégement unifié qui sera institué.

Tout d'abord, ce dispositif d'exonération de charges patronales sera à la croisée de deux réformes.

C'est un nouveau mécanisme d'allégement sur les bas et moyens salaires, en remplacement de la ristourne dégressive (" ristourne Juppé ") à la fois plus ample que cette dernière pour supprimer la trappe à bas salaires - les allégements vont jusqu'à 1,8 SMIC alors qu'ils s'arrêtent à 1,3 SMIC aujourd'hui - et plus puissant. Cette partie de l'allégement représentera en régime de croisière 65 milliards de francs, soit 25 milliards de plus que la ristourne Juppé.

Il s'agit aussi d'une aide pérenne aux 35 heures, de 4 500 F en moyenne par salarié dans les entreprises à 35 heures, soit 40 milliards de francs en régime de croisière.

Le coût total de 105 milliards de francs comprend donc les mesures d'allégement du coût du travail sur les salaires inférieurs à 1,8 SMIC - 65 milliards de francs - et les dépenses relatives aux aides au passage à 35 heures - 40 milliards de francs et pas 105milliards de francs-.

Ensuite, nous avons voulu que les allégements supplémentaires sur les bas et moyens salaires soient couplés à la baisse de la durée du travail, en réservant le bénéfice du nouvel allégement aux entreprises ayant conclu un accord fixant la durée du travail au plus à 35heures.

Outre que c'est précisément au moment où les entreprises se réorganisent qu'il est particulièrement efficace de les inciter à faire des choix plus favorables à l'emploi, le nouvel allégement sera ainsi conditionné par une contrepartie claire d'effort pour l'emploi de la part des entreprises.

L'aide pérenne permet un financement de la réduction du temps de travail sans dégrader la compétitivité des entreprises mais au contraire en l'améliorant par une meilleure organisation du travail. Les allégements supplémentaires sur les bas et moyens salaires constituent un effort sans précédent en faveur de l'emploi, avec une baisse du coût du travail de 5 % en moyenne sur les salaires inférieurs à 10 000 F bruts, après prise en compte du coût de la réduction du temps de travail.

Par simplicité pour les entreprises, le dispositif d'allégement sur les bas et moyens salaires et l'aide pérenne aux 35 heures ont été fusionnés dans un barème unique d'allégements institué par la 2ème loi RTT. Les dépenses seront prises en charge par un " fonds de financement de la réforme des cotisations patronales " créé par le PLFSS pour l'année 2000, auxquels seront affectées les ressources correspondantes.

Enfin, et c'est là le plus important, la réduction du temps de travail, c'est la mesure de développement de l'emploi la moins coûteuse de toutes celles qui ont été mises en place depuis 20 ans.

Le coût brut de l'emploi créé est estimé à 55 000 F (cas d'une entreprise ou le taux de création d'emploi est de 8 %) à 75 000 F (taux de création de 6 %).

A titre de comparaison, le coût d'un emploi créé avec le CIE mis en place par le gouvernement Juppé est de l'ordre de 330 000 F. Les effets d'aubaine sont en effet très importants, sur 10 emplois aidés seuls 1 ou 2 n'auraient pas été créés en l'absence de la mesure.

Le coût des emplois jeunes est moins élevé (94 000 F). Il n'y a effectivement pas d'effet d'aubaine ou de substitution puisqu'il s'agit d'emplois correspondant à des besoins d'utilité sociale non satisfaits.

En ce qui concerne la ristourne Juppé, le gouvernement précédent en avait estimé les effets à 40 000 emplois par an pendant 5 ans pour 40 milliards de francs par an de dépenses, financées par des prélèvements sur les ménages. Le coût de l'emploi créé est donc de 1000000 F par emploi la première année, et 200 000 F par emploi au bout de cinq ans.

Ces coûts peuvent être rapprochés des économies pour les finances publiques (économies sur l'indemnisation du chômage et surcroît de rentrées de cotisations sociales pour l'Etat, régimes de protection sociale et UNEDIC) de l'emploi créé qui est de 80 000 F à 100000 F.

Alors j'ai entendu depuis quelques jours beaucoup de questions sur le financement.

Pourquoi avoir demandé aux partenaires sociaux de faire participer les organismes de protection sociale et l'Unedic au financement des 35 heures ?

Les 35 heures entraînent des retours financiers pour l'Etat et les organismes de protection sociale des créations d'emploi liées à la réduction du temps de travail - rentrées de cotisations supplémentaires liées surcroît de masse salariale, économies de dépenses d'indemnisation liées à la baisse du chômage pour l'Etat - régime de solidarité - et pour l'UNEDIC - régime d'assurance. Faire participer les organismes concernés au financement des 35 heures à hauteur de ces retours financiers - et donc sans impact sur leur compte -, s'inscrivait dans la logique d'activation des dépenses passives que beaucoup d'experts, mais également certaines organisations syndicales, ont souvent soutenu pour financer le développement de l'emploi dans les entreprises. Cette activation des dépenses passives a d'ailleurs été utilisée par les partenaires sociaux eux mêmes sur l'ARPE et les conventions de coopérations entre l'Unedic et les entreprises.

Ce principe avait été annoncé dans l'exposé des motifs de la première loi d'orientation et d'incitation relative à la réduction du temps de travail. Des consultations ont été engagées en ce sens dés l'été 1998, notamment dans le cadre de la préparation du PLFSS pour l'année 1999. Depuis plusieurs semaines, j'ai indiqué que cette question pouvait être traitée dans le cadre des relations financières globales de l'Etat avec l'UNEDIC.

Au cours des derniers jours, des échanges très denses ont eu lieu entre le gouvernement et les partenaires sociaux. Ils ont débouché sur un accord avec les organisations syndicales.

Il ne sera pas fait appel aux contributions des employeurs et des salariés à travers les organismes paritaires. Les organisations syndicales ont demandé par une déclaration commune, hier 25 octobre aux organisations patronales et notamment au MEDEF que " les discussions [sur les conventions UNEDIC] intègrent la nécessaire clarification des relations financières entre le régime d'assurance chômage et l'Etat ". Le gouvernement s'en félicite.

Il a donc été décidé de procéder aux ajustements suivants. La contribution sur les heures supplémentaires versée par les entreprises sans accord 35 heures d'un rendement de 7milliards de francs, ainsi que 5,6 milliards de francs de droits alcool en provenance du FSV viendront alimenter le fonds en remplacement des participations prévues pour des organismes paritaires. Les ressources ainsi dégagées pour la sécurité sociale viendront alimenter le fonds de réserve pour les retraites. Des amendements ont été déposés en ce sens par le gouvernement.

Pour le régime de croisière, sur les 105 milliards au total d'exonérations - aides aux 35heures, allégement du coût du travail sur les salaires inférieur à 1,8 SMIC -, 85 à 90milliards de francs de ressources sont déjà fixées compte tenu de la poursuite du transfert des droits alcool, jusqu'à concurrence de la participation au financement des 35 heures initialement prévue pour la sécurité sociale (12 à 13 milliards de francs).

Pour les sommes restantes (15 à 20 MdF), dans un souci de transparence vis à vis de nos concitoyens, de bonne gestion des finances publiques et de clarification des relations entre l'Etat et le régime d'assurance chômage, le gouvernement continuera au cours des prochains mois à rechercher des solutions avec les partenaires sociaux.

En tout état de cause le gouvernement assurera année après année le financement des allégements de charges comme il l'a déjà fait pour l'ensemble des politiques mises en place.

Cette réforme des cotisations patronales est donc financée.

Elle l'est sans coût supplémentaire pour les ménages et sans accroissement des prélèvements sur les entreprises. Au bilan, ceux si seront donc globalement mieux répartis et pèseront moins sur les salaires.

Quant aux demandes du MEDEF, je tiens à réaffirmer avec force ce qui a toujours été la position du gouvernement : il n'y a pas de lien entre la réduction du temps de travail et la question du paritarisme. Nous avons toujours été à l'écoute des entreprises et de leurs représentants pour l'élaboration de cette loi et nous continuons à l'être dans la perspective des prochaines lectures.

Mais cette loi a déjà été adoptée en première lecture selon un équilibre que le gouvernement n'entends pas remettre un cause.

Pour la troisième fois, j'ai l'honneur de vous soumettre un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Y est inscrit un nouveau train de réformes qui vient compléter celles engagées depuis deux ans.

En trois ans nous aurons parcouru un chemin considérable dans chaque branche de la sécurité sociale. Aucune d'entre elles n'a été oubliée. Chacune a fait l'objet d'une politique ambitieuse du gouvernement dont les desseins sont clairs : assurer à notre pays un système de protection sociale pérenne fondé sur la justice sociale, l'égalité des droits et la solidarité entre les individus et les générations.

Chacun peut librement s'associer à un tel projet.

J'aspire à un débat, enfin débarrassé de ces figures tactiques et politiciennes, qui réduisent trop souvent nos discussions à un jeu de râle sans saveur et prévisible. Ce texte est sans doute perfectible. Que l'Assemblée Nationale joue son rôle. Le gouvernement est prêt, dans la responsabilité et le respect de ses orientations, à l'enrichir.

Parler de la sécurité sociale, c'est parler de cet édifice formidable que bien des pays nous envient pour les protections qu'il garantit à nos concitoyens.

Parler de la sécurité sociale, c'est parler du droit à l'avenir pour tous. Car souvenons-nous: sans la sécurité sociale l'avenir cesserait d'être un droit pour tous, pour n'être réduit qu'au privilège de quelques uns. C'est cette réalité d'hier que nous ne voulons pas voir réapparaître. La sécurité sociale reste une belle ambition pour le XXIème siècle. Je vous propose que nous en consolidions les fondements à l'occasion de l'examen de ce texte.


(Source http://www.social.gouv.fr, le 3 novembre 1999)

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